İnsan organizmasının da canlılığını devam ettirmesi, gelişmesi, büyümesi ve canlılığını yitiren hücrelerinin yenilenmesi için güç hususlarına muhtaçlığı vardır. Dışardan aldığımız bu hususlara besin hususları denir. Proteinler, yağlar, karbonhidratlar, eser elementler çeşitli mineraller vitaminler ve sudan ibaret olan besin hususları Sindirim Sistemi (Systema Digestorium) yolu ile alınıp sindirilerek kana geçirilir.
Besin unsurlarının ağız yolu ile alınmasına Alimentatio (Ingestio – yemek yeme) denir. Ingestio (yemek yeme) ile sindirim kanalına alınan besin hususları, mekanik ve kimyasal uygulamalara tabi tutularak emilebilecek bir hale getirilirler. Büyük moleküllü besin unsurlarının daha küçük moleküllere parçalandığı bu sürece Digestio (Sindirim) denir. Sindirim süreci kararı küçük moleküllere parçalanan (mesela proteinler – aminoasitlere, karbonhidratlar – monosakkaritlere vb.) besin unsurları, ince barsakların duvarındaki intestinal hücreler tarafınca emilerek kan ve lenfa içine aktarılır. Su mineraller ve kimi vitaminler kalın barsaklar yolu ile kana geçer. Besin unsurlarının kan ve lenfa içine aktarılmasına Absorbtio (veya Resorptio) – Emilim denir. Sindirim kanalına girdiği biçimde sindirilmeyen yahut emilemeyen unsurların dışarı atılması gerekli bu hususların anüs yolu ile dışarıya atılması sürecine Defecatio (Dışkılama) denir.
Sindirim sistemi 2 temel kısma ayrılarak incelenir.
1.SİNDİRİM KANALI – CANALIS ALIMENTARIUS : Ağız’ dan Anüs’ e kadar uzanan 8-10 m’ lik bir borudur. Ortak bir duvar yapısına sahip olan bu kanalın, ağız, yutak, yemek borusu, mide, ince barsaklar, kalın barsaklar ve anüs olarak isimlendirilen alt kısımları vardır.
2.EKLENTİ ORGANLARI : Özel boşaltım kanalları ile sindirim kanalına bağla¬nan organlardır (Tükürük bezleri, Karaciğer ve Pankreas).
SİNDİRİM KANALI ORGANLARI
Sindirim kanalı kapsamında ele alınan organlar, içi boşluklu organlar (Organa cavitosa, Organa lumenalia) olup ortak bir duvar yapısına sahiptirler. Sindirim kanalı duvarı sıra ile (içten dışa doğru) şu katmanlardan ibarettir.
1. Tunica mucosa (Mukoz membran)
2. Tunica submucosa (Submukoz katmanı)
3. Tunica muscularis (Kas katmanı)
4.. Tunica serosa, Tunica adventitia (Seröz yahut bağ doku katmanı)
Mukoz membran : Organın iç boşluğu’ na (lümen) bakan bu katman; muhafaza, salgılama ve emilim işlevlerini gerçekleştiren bir epitel katmanıdır. Mukoz membran, sindirim kanalının değişik kısımlarında özel yapılar kazanır.
Submukoz katmanı : Elastik lifler de içeren gevşek bağ dokusu katmanıdır. Burada kan damarları, hudutlar, lenf damarları ile lenfoid doku elemanları yer alır. Submukoz katmandaki otonom sonlar, Plexus submucosus (Meissner Pleksusu) formunda organize olmuştur.
Muskuler katmanı : Ağız, yutak, üst özofagus ve anüs’ te çizgili öteki içi boşluklu organların duvarında iki katlı düz kastan yapılı bir katmandır. Muskuler katmanın dış lifleri longitudinal, iç lifleri sirküler biçimde organize olmuştur. Longitudinal ve sirküler kas lifi katmanları içinde Plexus myentericus (Auerbach Pleksusu) bulunur. Plexus myentericus, komşu kas lifleri ile kan damarlarının innervasyonunu sağlar.
Muskuler katmandaki kas liflerinin kasılmaları kararı peristaltik bir hareket doğar. Peristaltik hareket, kanal içeriğinin karışması yanında, cranialden caudale gerçek hareketin ilerlemesini de sağlar.
Seroza katmanı : İçi boşluklu organların en dış katmanıdır. Sindirim kanalı organlarının karın ve pelvis boşluğunda kalan kısımlarında visseral peritondan yapılı olan seroz katman, baş, boyun, göğüs ve perineal kısımlarda yer alan sindirim kanalı organlarında seroz özellikte olmadığından tunica adventitia olarak isimlendirilir. Tunica adventitia gevşek fibroz bağ dokusu katmanından ibarettir.
Sindirim kanalı organları, ağız boşluğu (Cavum oris), yutak (Pharynx), yemek borusu (Osephagus), mide (Gaster), ince barsaklar (Intestinum tenue) ve kalın barsaklar’ dan (Intestinum crassum) ibarettir.
Bunları sıra ile inceleyecek olursak;
1.AĞIZ BOŞLUĞU – CAVUM ORIS
Ağız boşluğu (Cavum oris), sindirim kanalının başlangıç kısmı olup iki alt kısma (Vestibulum oris ve cavum oris propria) ayrılarak incelenir.
1.Vestibulum oris (cavum buccalis – yanak boşluğu) : Dıştan dudaklar (Labium superius et inferius) ile yanaklar (Buccae), içten diş ve dişetleri tarafınca sınırlanmış açıklığı geriye bakan at nalı formunda dar bir aralıktır. Bu aralık, alt ve üst dudaklar içindeki horizontal bir yarık olan Rima oris ile dış ortama açılır. Dudaklar, ağız yarığını (Rima oris) çevreleyen kas ve zardan yapılmış yumuşak oluşumlardır. Kanlanması, lenfatik damarları ve duyusal hudutları çok ağırdır. Dudakların hür kenarları bireyden bireye değişen kalınlık ve büyüklükte olup kırmızı – pembe renktedir. Bu renk, ince, ışık geçirebilen epidermis’ in altındaki kapiller ağlardan ortaya çıkar. Burada ter ve yağ bezleri ile kıl follikülleri bulunmaz.
Vestibulum oris’ in (yanaklar), dış duvarlarının yan kısımlarını oluştururlar. Dışta deri ile kaplı olan yanakların derisi altında, M. Masseter’ in ön kenarı, M. buccinatorius ve Bichat’ ın yağ kitlesi (Corpus adiposum buccae) bulunur. Bu yağ kitlesi, çocuklarda ve şişmanlarda büyük, zayıf şahıslarda ve yaşlılarda küçüktür. Yanakların iç yüzü fazlaca katlı yassı, keratinize olmayan bir epitelle örtülmüştür. Glandulae buccales’ leri içerir. Büyük bir tükürük bezi olan Glandula parotis’ in boşaltma kanalı M. buccinatorius’ u delerek yanak mukozasına açılır.
2.Cavum oris propria (Asıl ağız boşluğu) : Asıl ağız boşluğu (veya yalnızca ağız boşluğu) Vestibulum oris’ in gerisinde yer alan sindirim kanalı kısmı olup önde ve yanlarda diş kemerleri, dişler ve bunlara ilişkin dişetleri (Gingiva) aşağıda ağız tabanı, üstte damaklar artta yutak geçidi (Isthmus faucium) ile sınırlanmıştır. Ağız boşluğunda lisan ile diş ve dişetleri bulunur.
1. LİSAN – LINGUA – GLOSSA
Lisan (lingua) : Ağız tabanında yer alan istirahat halinde temel ağız boşluğunu tümüyle dolduran, mukoza ile kaplı çizgili kaslardan yapılmış, fazlaca hareketli – taşınabilir bir organdır. Lisan, yutma, konuşma, çiğneme, ağız temizleme ve tat alma işlevlerinde vazifelidir.
Anatomik olarak Dil’ in cismi (Corpus linguae), kökü (Radix linguae) ve ucu (Apex linguae) olmak üzere üç kısmı vardır.
Lisanın Apex ve Corpus’ u özgür hareketli olduğu biçimde lisan kökü Os hyoideum ve Mandibula’ ya tutunmuştur.
Lisanın damağa ve yutağa bakan üst yüzüne lisan sırtı (Dorsum linguae) denir.
Lisan sırtı, sulcus terminalis olarak isimlendirilen A formundaki bir olukla ön (Oral) ve art (Laringeal) iki kısma ayrılır.
Ön kısım mukozasında 3-4 tip Papilla bulunur. Bunlardan Papillae fungiformes, Papillae foliatae ve Papillae vallatae’ de tat tomurcukları yer alır. Papillae filiformes ( papillae conicae) de tat tomurcuğu bulunmaz.
Art (Faringeal) kısım lisan köküne ilişkin olup Tonsilla lingualis olarak isimlendirilen lenf nodülleri topluluğu içerir.
Lisan mukozasının altında, bağ dokusu içine gömülmüş biçimde İntrinsik lisan kasları (asıl lisan kasları) bulunur.
Longitudinal, Transversal ve Vertikal istikamette seyreden bu kaslar lisanın formunu değiştirirler.
Bunlar haricinde, lisanı komşu yapılara bağlayan ekstrinsik lisan kasları vardır. M. genioglossus, M. hyoglossus, M. styloglossus ve M. palatoglossus olarak isimlendirilen ekstrinsik lisan kasları lisanın pozisyonunu değiştirirler.
Yalnızca insanlarda yeterli gelişmiş olan M. genioglossus. Lisanı öne ve aşağıya çeken lisanın geriye kaçmasını önlediği için lisanın güvenlik kası olarak ta isimlendirilir. M. palatoglossus hariç tüm lisan kasları N. hypoglossus cranial XII. çift baş sonu tarafınca innerve edilir.
2. DİŞLER – DENTES
Ağıza alınan besin unsurlarının mekanik olarak parçalanmasını sağlayan dişler (Dentes, Odontos) Maxilla ve Mandibula’ nın Proc. Alveolaris’ lerindeki diş çukurlukları’ na (Alveoli dentales) yerleşmiş, sert, keskin oluşumlardır. Bir dişin Corona, Collum ve Radix olmak üzere üç anatomik kısmı vardır. Corona (taç), diş çukuru haricinde kalan ve mine katmanı ile kaplı diş kısmıdır. Radix (kök), dişin, diş çukuru içine giren Cementum kaplı kısmıdır. Radix ve Corona içindeki dar diş kısmı Collum (boyun) olarak isimlendirilir. Dişin ortasındaki boşluğa Cavum dentis (Pulparis) denir. Burada ortasında damar, hudut ve gevşek bağ dokusu yer alan Pulpa dentis bulunur. Alt ve üst çenede diş çukurlukları’ na (Alveoli dentales) dizilmiş olan dişler, üst ve alt diş kemerlerini (Arcus dentalis superior et inferior) oluştururlar. Bu kemerlerde orta çizgiden başlayarak dış yana sıralanan 4 tip (Çocuk dişleri 3 tip) diş yer alır.
1.Kesici dişler (Dentes incisivi)
2.Köpek dişi (Dentes canini)
3.Küçük azı dişleri (Dentes premolares)
4.Büyük azı dişleri (Dentes molares)
hayatın değişik periyotlarında bulunmalarına nazaran iki tip diş kümesi tanımlanmıştır : Süt dişleri ve kalıcı dişler.
Süt dişleri (Dentes decidui) : Süt dişleri, birincisi 6-8 aylarda sonuncusu 2 yaşına yanlışsız çıkan 6.-12. yaşına kadar dökülerek kalıcı dişlerle yer değiştiren dişlerdir. Her bir diş kemerinde 10′ ar adet olmak üzere toplam 20 adet süt dişi vardır.
Kalıcı dişler (Dentes permanentes) : 6 yaşından itibaren süt dişlerinin yerini almaya başlayan kalıcı dişler, tüm hayat boyunca işlev görürler. Prensip olarak 18 yaşındaki bir kişinin bir diş kemerinde 16 adet kalıcı diş yer alır. Ancak 5.molar diş’ in (Dens serotinus – akıl dişi) çıkışı 30 yaşına kadar uzayabildiğinden bu sayı değişebilir.
Kalıcı dişlerin çıkış vakit içinderı:
Dens molares I 6 yaş
Dens incisivus mediales 7 yaş
Dens incivisus laterales 8 yaş
Dens premolares I 9 yaş
Dens premolaries II 10 yaş
Dens caninus 11 yaş
Dens molares II 12 yaş
Dens molares III 17-30 yaş
DİŞETLERİ – GINGIVAE
Alt ve üst çenenin alveoler çıkıntıları, diş eti (Gingiva) olarak isimlendirilen özel bir mukoza ile sarılmıştır. Gingiva, ağız mukoz membranının bir kesimi olup, vaskuler bir doku ile onu örten yavaşça keratinize olmayan hayli katlı yassı epitelden yapılmıştır. Gingiva, dişlerin Corona’ larının alt kısmı ile Collum kısımlarına de tutunur. Dişetleri, ağız mukozasından daha kalın olup bez içermezler.
3.DAMAK – PALATINUM
Ağız tavanını oluşturan damağın (Palatum) sert ve yumuşak damak olmak üzere iki kısmı vardır.
1.SERT DAMAK – PALATUM DURUM
Sert damak, ağız tavanının 2/3 ön kısmını yapan kısım olup, Maxilla’ nın Proc.palatinus’ u ile Os palatinium’ un Lamina horisontalis’ i, tarafınca oluşturulur. Sert damağın ağız boşluğuna bakan yüzeyi periost ve ağız mukozası ile kaplıdır. Sert damak mukozasında Glandulae palatinae’ ler bulunur.
2.YUMUŞAK DAMAK – PALATUM MOLLE – VELUM PALATINUM
Yumuşak damak, sert damağın art kenarından geriye ve aşağıya hakikat uzanan yumuşak ve hareketli bir perde formundadır. Bu niçinle yumuşak damak için Velum palatinum terimi de kullanılır.
Yumuşak damağın hür art alt kenarının ortasından aşağıya hakikat uzanan lisan formundaki çıkıntıya Uvula (küçük dil) denir. Uvula, yutma sırasında içeriğin burun boşluğuna kaçmasını maniler. Uvula’ nın iki yanından sağ – sol ikişer adet mukoza kıvrımı kemeri (Arcus) uzanır. Bunlardan ön kemere Arcus palatoglossus, art kemere Arcus palatopharyngeus denir. Bu plikalar ortasında tıpkı isimdeki kaslar yer alır. Her iki taraftaki ön ve art kemerler içinde Tonsilla palatina’ nın yer aldığı Trianguler halli birer çıkmaz bulunur. Lisan kökü ve sağ – sol kemerler içindeki geçit Isthmus faucium (yutak geçidi) olarak isimlendirilir. Ağız boşluğundaki besinler Isthmus faucium (Oropharynx) aracılığı ile yutağa geçer.
2.YUTAK – PHARYNX
Bir taraftan ağız boşluğu ve yemek borusu, öbür taraftan burun boşluğu ve gırtlak ile ilişki kuran yutak, sindirim ve teneffüs sistemlerinin ortak bir kısmıdır. Baş tabanından 6. boyun omuru düzebir daha kadar uzanır. Kabaca huni halinde olan yutağın kafatası tabanına tutunan kısmı geniş olduğu biçimde aşağıya gerçek daralarak C – 6′ nın alt kenarı hizasında yemek borusu (Osephagus) ile devam eder. Fibromuskuler bir duvar yapısına sahip olan yutağın iç boşluğuna Cavum pharyngis denir. Pharynx’ in ön duvarında bulunan delikler boşluğun burun, ağız ve gırtlak boşlukları ile olan irtibatını sağlarlar. Burun boşlukları ile temas sağlayan delikler Choanae, (Nasopharynx), ağız boşluğu ile irtibat sağlayan delik Isthmus faucium (Oropharynx) gırtlak boşluğu ile irtibat sağlayan alt delik ise Aditus laryngis olarak isimlendirilir.
Yutak, ön komşuluk ve ilişkileri dikkate alınarak Pars nasalis (Nasopharynx), Pars oralis (Oropharynx) ve Pars laryngea (Laryngopharynx) olmak üzere üç kısma ayrılır.
Nasopharynx, yutağın burun boşluğu ardında kalan kısmı olup baş tabanından yumuşak damak hizasına kadar uzanır. Nasopharynx yalnızca respirasyon işlevi sağlar. Nasopharynx art duvarındaki mukozada Tonsilla pharyngea (Adenoidea) bulunur. Orta kulak boşlukları ile Nasopharynx içindeki ilişkiyi sağlayan Tuba auditiva’ ların Faringeal delikleri de Nasopharynx’ in dış yan duvarlarının üst kısmında yer alır. Bu deliklerin gerisindeki şişkinliğin mukozasında Lenfoid doku kitlesi olan Tosilla tubaria (Gerlach bademciği) vardır.
Oropharynx, yutağın orta kısmı olup hem teneffüs birebir vakitte sindirim işlevi vardır. Ağız boşluğunun gerisinde, yumuşak damak ile C – 3 Corpus’ unun üst kenarı seviyesinde yer alır. Oropharynx, Isthmus faucium aracılığı ile ağız boşluğuna bağlanır. Yutkunma sırasında Nasopharynx ve Oropharynx, Palatum molle ve Uvula aracılığı ile birbirlerinden ayrılır.
Laryngopharynx, gırtlağın arka-üst kısmında C – 3 – C – 6 seviyesinde yer alır. Aşağıda Osephagus ile devam eden Laryngopharyx ön duvarındaki Aditus laryngis aracılığı ile gırtlak boşluğuna bağlanır. Aditus’un iki yanındaki çıkmazlara Recessus piriformis denir.
Yutak mukozası (Tunica mucosa) üstte yalancı epey katlı cilia’ lı, aşağıda mukoz tip fazlaca katlı yassı epitel özelliğindedir. Mukoza haricinde (Tunica fibrosa – orta katman) yutak duvarı fibröz bağ dokusundan yapılıdır. Yutak duvarının dış katmanı (Tunica muscularis) tümü çizgili kas özelliğindeki 3 konstriktör kastan oluşur. Bunlardan öteki yutağa komşu oluşumlara bağlayan kaslar (M. stylopharyngeus, M. salpingopharyngeus ve M. palatopharyngeus) da mevcuttur. M. stylopharyngeus hariç yutak kasları N. vagus tarafınca innerve edilirler.
3. YEMEK BORUSU – OSEPHAGUS
Yemek borusu, yutak ile mide içindeki ilişkiyi sağlayan 25 – 30 cm uzunluğunda 2 cm çapında dar bir muskuler bir borudur. C – 6 seviyesinde yutaktan başlayan yemek borusu uzunluğundan göğüs boşluğuna girer. Göğüs boşluğunda, orta hatta omurganın önünde soluk borusu ve kalbin gerisinde seyreder. Diafragma’ daki Hiatus Osephagus’ tan (T – 10 düzeyi) karın boşluğuna giren yemek borusu burada mideye (Gaster) bağlanır.
Yemek borusu geçtiği topografik bölgelere bakılırsa üç kısma ayrılarak incelenir.
1.Pars cervicalis (boyun bölümü)
2.Pars thoracica (göğüs bölümü)
3.Pars abdominalis (karın bölümü).
Osephagus’ un duvar yapısı, içi boşluklu organların duvar yapısına emsal.
Osephagus üç anatomik darlığa sahiptir 1.Consturictio pharyngooesophagealis
2.Consturictio broncoaortici
3.Consturictio diaphragmacica.
Bunlardan en dar olanı başlangıçtaki Consturicyio pharyngooesophagealis darlığıdır.
OSEPHAGUS KLİNİK BİLGİ
1. Osephagus ve Trachea yakın komşuluklarında olduğu kadar embriyolojik gelişmelerinde de birbirleriyle bağlantılıdır. Gelişim sırasında Trachea – Osephagal fistüller, Atretik Osephagus üzere anomaliler oluşabilir. Bunların cerrahi olarak düzeltilmesi gereklidir.
2. Arcus aorta’ nın gelişimi sırasında sağ A. Subclavia, Osephagus’ un gerisinden geçebilir (Retroosephageal sağ subclavial arter). Bu durum Disfaji sebebi olabileceği üzere hiç bir semptomda vermeyebilir.
3. Osephagus’ un dar noktaları, Osephagus lümeninden bir Osephagoscopi yahut Gastroscopi geçirdiğimiz vakit değer kazanırlar. Bu araçlar darlıklardan geçerken zorlanır ve Osephagus duvarını zedeleyebilirler.
4. Kazara yahut intihar hedefiyle asitli yakıcı unsurlar içildiğinde, Osephagus duvarında en büyük zedelenme bu dar noktalarda oluşur.
5.Osephagus’ a yabancı cisim kaçmalarında cisim sıklıkla dar noktalarda takılıp kalır.
6. Bu niçinle darlıkların topografisi epeyce kıymetlidir.
7. Osephagus’ un alt kısmındaki Porta -caval anastomoz oluşturan venalar Portal hipertansiyon durumunda, mukoza altında varislerin yırtılması hiç fark edilmeksizin tehlikeli kanamalara niye olabilir.
8. Osephagus kanserlerinin insidansı bölgelere göre büyük değişikliler gösterir. Bunda beslenme alışkanlıklarının bu kanserlerin oluşmasında ne kadar tesirli olduğu kararı çıkar.
45 yaşını geçmiş, bilhassa erkek bireylerde yutma zorluğu (Disfaji) yakınması oluşması hep Osephagus kanseri kuşkusunu akla getirmelidir. Kanserlerde Barium yemeği organın bir yerinde kalıcı dolma defekti gösterir. Osephagoscopie ile tümör görülebilir ve biopsi alınabilir.
Osephagus’ un Abdominal kesiminin kanserleri sol gastirik lenf düğümlerine ve hepatik lenf düğümlerine metastaz yaparlar.
9.Mide yanması (Pyrosis) fazlaca genel bir Osephageal ağrı tipidir. Bu ağrı Sternum’ un alt yarısının ardında bir sıcaklık yahut yanma duyusu biçimindedir. Hastaların çoğunluğu bunu Yüreğim yanıyor formunda söz ederler.
Bu ağrı sıklıkla yutma kuvvetliğünü (Disfaji) de yanında getirir. Şayet yiyecek dar Osephagus segmentini geçemiyorsa şikayetler fazlaca daha fazladır.
4. MİDE – GASTER – VENTRICULUS
Mide, Diafragma’ nın altında karın boşluğunun üst kısmında yer almış, sindirim kanalının en geniş kısmıdır. Üç temel işlevi vardır. Yemek borusu yolu ile gelen besin hususlarını sindirilmek üzere süreksiz bir süre depolar. Yeni doğanda 30 ml (limon büyüklüğünde) hacime sahip olduğu biçimde yetişkin bir beşerde olağan kurallardaki hacmi 1-1,5 litredir. Gerektiğinde 2-3 litre besin depolayabilir. Alınan besinleri mide salgısı ile karıştırarak yarı sıvı, yarı lapa formundaki Kimus haline getirir.
Kâfi sindirim ve emilim sağlanabilmesi için Kimus’ un ince barsaklara geçişini denetim eder.
Midede sindirim ve Kimus oluşumu, mide salgısı (mide özsuyu, Saccus gastricus) ile sağlanır. 24 saatte 2-3 litre mide özsuyu salgılanır. Bu salgı ortasında Pepsin, HCl, Intrinsik faktör, Mukus ve Su bulunur.
MİDENİN HALİ VE KISIMLARI
Mide, kabaca J harfi biçiminde olup iki eğriliği, iki duvarı, iki deliği, dört kısmı vardır.
Midenin Ön duvarı Paries anterior, art duvarı Paries posterior olarak isimlendirilir. Bu iki duvar uzun eksen boyunca sağda ve solda birer eğrilikte (Curvatura) birleşmişlerdir. Sağ taraftaki konkav eğriliğe Midenin küçük eğriliği (Curvatura ventriculi minor) sol taraftaki konveks eğriliğe Midenin büyük eğriliği (Curvatura ventriculi major) denir.
Midenin üstte yemek borusu ile birleşen deliğine Ostium cardiale, oniki parmak barsağına açılan alt deliğine de Ostium pyloricum denir. Her iki delik etrafında içerik akışını denetim eden Sifinkterler vardır. Pilorik delik etrafındaki sifinkter Kardiak delik etrafındaki sifinkterden daha kuvvetli olup lakin belli bir pH’ daki sıvı yahut Kimus’ un geçişine müsaade verir.
Mide, anatomik ve işlevsel olarak bir bütün bulunmasına rağmen tanımsal emeller için 4 kısma ayrılarak incelenir.
1.Cardia kısmı (Pars cardialis) : Midenin kardiak deliğe yakın olan 2-3 cm genişliğinde, zıt çevrilmiş huni biçimindeki kısmıdır.
2.Fundus kısmı (Fundus gastricus) : Midenin, kardiak delik seviyesinin üzerinde kalan kubbe biçimindeki kısmıdır.
3.Mide gövdesi (Corpus gastricus) : Midenin orta kısmı olup aşağıda Antrum pyloricum ile uzanır,
4. Pilorik kısım (Pars pylorica) : Midenin distal kısmı olup Antrum pyloricum ve Canalis pyloricus olarak isimlendirilen iki alt kısmı vardır.
Pilor (pylorus) : Midenin Duodenum’ a yakın kısmıdır. Buradaki Ostium pyloricum etrafında kıymetli bir sifinkter (Sphincter pylorici) bulunur. Bu sifinkter mide içeriğinin oniki parmak barsağına geçişini denetim eder. Olağanda kapalı (kontrakte) olan bu delik, sifinkterin gevşemesi ile vakit zaman açılır ve midedeki besin unsurlarının Duodenum’ a geçişine müsaade verir.
Cerrahi açıdan mide son senelerda iki gastrik sistem yahut ünite ayrılarak ele alınmaktadır. Birincisi Proksimal gastrik ünite olup, Distal Osephagus proksimal mide kısmı ve Hiatus Osephageus’ tan, İkincisi Distal gastrik, Pars pylorica – Pyloris ve Duodenum’ un birinci kısmından oluşur.
MİDENİN DUVAR YAPISI
Midenin duvar yapısı, sindirim kanalı organlarının genel duvar yapısında olmakla birlikte birtakım farklı özelliklere de sahiptir.
1.Mide mukozası : Mukoza, sığ oluklarla birbirlerinden ayrılmış kabartılar (Areae gastricae) içerir. Bu kabartılarda küçük çukurcuklar (Foveola gastrica) görülür. Boş mide mukozasında kalın kıvrımlar (Plicae gastricae, Plicae rugae) bulunur. Midenin sıradan columnar epitel özelliğindeki mukozasında (özellikle fundus ve corpus’ ta olmak üzere) kıvrımlı tubuler tip bezler (Glandulae gastricae) vardır. Bu bezlerin boşaltma kanalları Foveolae gastricae’ lere açılır. Gastrik bezler ortasında HCl ve digestif enzimlerin bulunduğu mide salgısının büyük bir kısmını oluştururlar. Gastrik bezler ayrıyeten mukozayı koruyan mukus ile B 12 vitamininin emilimi için gerekli olan intrinsik faktör de salgılarlar.
Mide bezlerinde dört tip hücre bulunur. Bunlardan temel hücreler Pepsinojen, Parietal hücreler; HCl ve İntrinsik faktör, boyun hücreleri; mukus, endokrin hücreler, serotonin, entero – glukagon ve histamin salgılarlar.
2.Submukoza katmanı, Kan damarları, hudut ağı (Meissner pleksusu) lenf damarları ve lenfoid doku elemanları içeren gevşek bağ dokusundan ibarettir.
3.Seröz katman, En dış katman olup, Peritonun visseral yaprağından oluşmuştur. Midenin ön ve art duvarını örten Periton. Midenin küçük eğriliğinden (Curvatura ventriculi minör) Omentum majus olarak uzanır.
MİDE – GASTER KLİNİK BİLGİ
1.Pilor spazmı (Pylorospazm) 2-12 haftalık bebeklerde olabilir. Olgu pilorik kanalı çevreleyen sifinkterin gevşemesinde yetersizlik göstermesi ile karaterizedir. Sonuçta mide içeriği Duedonum’ a geçemez ve mide çok dolgun kalır. Hasta tipik bir biçimde kusar. Çoğunlukla düz kas gevşetici ilaçlar verilir.
2.Kojenital hipertrofik pilorik stenoz haricinde midenin malformasyonları nadir bir biçimde kalınlaşmasıdır. Doğan her 150 erkek çocuğundan birinde ve 750 kız çocuğundan birinde görülür. Hipertrofik pilor serttir ve pilorik kanalda daralma vardır.
Konjenital hipertrofik pilor stenozu’ nun sebebi bilinmemektedir. Fakat tek yumurta ikizlerinin her ikisinde de ve yüksek insidenste görülmesi genetik faktörlerin rolü olduğunu düşündürmektedir.
Büyümüş olan pilor zeytin büyüklüğünde, sert bir kitle halinde palpe edilebilir. Kitle inspiriyonla aşağıya iner.
3.Mide kanserleri : Kimi belli ülkelerde yüksek insidans gösterir. Japonya ve İskandinav ülkelerinde Mide kanseri hadiseleri fazlaca görülür.
Hastalık erkeklerde bayanlara oranla daha fazla oranda görülmektedir.
Bükülebilir (Flexible) Fiber Endoskop’ ların gelişmesi ile Gastroskopi mide lezyonlarını gözle gorerek teşhis imkanı vermiştir.
4.Konjenital olarak geniş oluşmuş bir Hiatus Osephagei’ den midenin üst kısmı Thorax’ a fıtıklaşabilir. kimi vakit de mide Diapragma’ daki Postero – lateral bir defektten (Trigonum lumbocostale) tümüyle Thoraks’ a fıtıklaşabilir. Bu tip konjenital Diafragmatik herni her 2000 doğumda bir görülür.
5.Kazanılmış Hiatal herni’ ler daha sık görülür. Orta yaşlardan daha sonra Hiatus’ u saran Diafragma liflerinin zayıflaması ile Hiatus genişleyebilir, bu olgu fıtıklaşmayı kolaylaştırır.
6.Midenin bütün arterleri anastomoz yaptığı için epey varlıklı bir kollateral deverana sahiptir. Ameliyat sırasında mideyi besleyen bir yahut birkaç arter rahatlıkla bağlanabilir.
Parsiyel Gastrektomi (Antrum pyloricum’ un ameliyatla çıkarılması) sırasında Omentum major Sağ Gastroepiploik arterin altından kesilir. Bu arterin bütün Omental kısımları bağlandığı biçimde Omentum bir daha de nekroza uğramaz. Zira Sol Gastroepiploik arterin Omental kısımları sağlamdır.
7.Mide rezeksiyonu yapılırken rezeksiyon bölgesindeki bütün lenf düğümleri de çıkartılır. Bunlardan Pilorik lenf düğümleri bilhassa kıymete sahiptir. Zira Pilor bölgesinde mide kanserleri en çok sıklıkta görülür. Bu bölgeye yakın olan Sağ Gastroepiploik lenf düğümleri de sık sık metastaza uğrarlar. Çok ilerlemiş kanser olgularında Lenfojenik yayılma ile Coeliac lenf düğümleri de metastaza uğrayabilirler.
8.Parietal hücrelerin asit salgıları N. vagus tarafınca denetim edilir. O niçinle Peptik ülserlerde kimi vakit vagal trunkus’ ları kesmek gerekebilir (Vagotomi).
9.Mide mukozasının mukus salgısı, salgılanan asit ile mide hücreleri içinde bir mahzur oluşturur. kimi vakit bu mahzur hücreleri korumakta yetersiz kalır ve mide suyu hücreleri yakarak erozyonlar yapılabilir (mide ülseri).
10.Ülserli mide alanının ameliyatla çıkarılması ile birlikte sıklıkla Vagotomi de yapılır.
Selektif Vagotomi, Nervus vagus’ un sadece Gastrik kısımlarının kesilmesidir.
11. Mideden ağrı duyusu sempatiklerle taşınır. Vagotomiden daha sonra yenidenlayan Peptik ülserlerde bir daha mide ağrısı vardır. Ağrı lakin bilateral sempatektomi ile kesilebilir.
Mide ağrısı bütün Epigastrik bölgeye akseder. Açlık, susuzluk ve tokluk duyuları Nervus vagus ile taşınır.
MİDENİN İŞLEVLERİ
Midenin esas üç işlevi vardır.
1. Depo işlevi: Yutulan besinleri depo etmek
2. Besin hususlarının mide sekresyonu ile karışmasını sağlamak
3. Besin unsurlarını sindirilmeleri ve absorbe edilebilmeleri için uygun olan bir süratte bağırsağa iletmek.
MİDENİN DEPO İŞLEVİ
İnsan midesinin birinci ve en değerli bakılırsavi, yutulan besinleri depo etmektir. İnsan midesinin temel işlevi besin depolamaktır. Bir insan midesinin olağan kapasitesi 1 – 1.5 litredir. Mide duvarını oluşturan düz kasların plastisite özelliğinden dolayı midenin yavaş yavaş dbulunmasına rağmen, mide içi basınç makul bir sona kadar değişmez tutulur.
Baryum sulfat ağız yoluyla verildikten daha sonra insan midesi röntgenle gözlenebilir. Mide besinle dgayet düz kasların uzunlukları uzar. Peristaltik kasılmalar haricinde mide içi basıncı değişmez tutulur ve boş midenin basıncı kadardır. Mide dolmakta iken mide içi basıncın düşük tutulmasında Nervus vagus yoluyla kaslarının gevşetilmesi mümkündür. Midenin gevşemesi üzere kasılmaları da Nervus vagus ve Splanchnic sonları ortasındaki afterent hudutların uyarılması ile meydana getirilebilir. Parasematik bir hudut olan Nervus vagus, genel olarak Gastro – intestinal kanalın kaslarını aktiviteye sevkeder. Splanchnic hududun mideye giden kolları sempatik hudutlardır ve genel olarak Gastro – intestinal kasları inhibe ederler. Sempatik hudutlar bu tesirlerini Norepinefrin salgılayarak yaparlar ve sempatik etkiyi bloke eden unsurlar, Splanchnic sonun mideyi gevşetme tesirini ortadan kaldırırlar. Nervus vagus ucundan Asetilkolin salınırsa, mide kaslarını kasılmaya sevk eder. Nervus vagus’ un mideyi gevşetme tesiri de vardır ve bu tesirinde ne üzere bir transmitter husus salgıladığı çabucak hemen bilinmemektedir.
MİDENİN BESİNLERİ KARIŞTIRMA VE BARSAKLARA İLETME İŞLEVİ
Besin hususları midede depo edildikleri mühlet ortasında sindirime uğramaya devam ederler. Midede sindirimin meydana gelebilmesi için, mide ortasındaki besin unsurlarının mide sekresyonu ile karışması gerekir. Mide duvarı boyunca biroldukca bez hücresi yer almıştır. Bu hücreler sindirimde rol oynayan birtakım enzimler ve Hidroklorik asit (HCl) salgılarlar. Bu enzimler ve HCl besin unsurları ile karışarak midede sindirimini devam ettirirler.
Mide sıvısı ile besin unsurlarının karışmasını sağlayan, mide duvarının peristaltik hareketleridir. Daha evvel de söylemiş olduğimiz üzere, mide duvarı dört katman halinde dizilmiş olan düz kaslardan oluşmuştur.
Düz kasların kendiliklerinden kasılıp gevşeyebilme özellikleri, midenin peristaltik kasılmalarını yaratır. Bu kasılmalar midenin Cardia bölgesinde başlar ve Corpus boyunca yayılarak Antrum’ a ve Pyloris’ e ulaşır. Biroldukca araştırıcılar midenin peristaltik kasılmalarının yaklaşık 20 saniyede bir olduğu konusunda birleşmektedirler.
Mide sıvısı ile karışmış ve sindirime uğramış besin unsuru kütlesine Kimus (Chymus) ismi verilir. Kimus’ un mideden daha sonra gideceği yer, ince barsağın birinci kısmı olan Duodenum’ dur (12 parmak bağırsağı). Besin unsurlarının ince barsakta en verimli halde sindirilip absorbe edilebilmeleri için, bunların mideden bağırsağa uygun bir süratte iletilmeleri gerekir. İşte midenin işlevlerinden birisi de besin hususlarını (Kimusu) ince barsağa bu uygun süratte iletmektedir. Midenin gösterdiği peristaltik kasılmalar Antrum bölgesinde daha güçlüdir. Bu güçlü kasılmalar Kimusun piloris’ deri Duodenum’ a geçmesini sağlar. Bu geçiş sırasında Pilorik sfinkter inhibe edilerek Kimus’ un barsağa geçişini kolaylaştırır. Her kasılmada bir ölçü Kimus, açılmış olan Pilorik sfinkterden geçerek Duodenum’ a ulaşır. ötürüsıyla, Kimus’ un mideden barsağa geçiş suratını ayarlayan, Antrumda meydana gelen peristaltik dalgalar olmaktadır.
Mide bizatihi peristalik bir ritme sahiptir. Bu ritm Nervus vagus uyarılarak değiştirilebilir. İnsanlarda güzelleşmeyen ülserlerin tedavisi için midenin her iki vagus hududunun kesilmesi (Vagotomie) gerekebilir. Vagotomiden daha sonra mide hareketleri yavaşlar.
Yağların ve Proteinlerin sindirim eserleri de mide boşalma suratını tesirler Duodenum’ da emülsiyon halinde yağların, amino asitlerinin ve polipeptidlerin bulunması mide boşalmasına ve mide aktivitesini yavaşlatır. Ayrıyeten Duodenum’ un gerilmesi, Pilorik antrum’ un hereketlerini yavaşlatır. Duodenum’ un mide aktivitilerinin değiştirmesinin, hem sinirsel birebir vakitte humoral yoldan olabileceğine ait ispatlar vardır. Birtakım durumlarda Vagus refleksleri saptanmıştır. Mide içeriğinin Duodenum’ a girmesi ile Duodenum’ dan impulsların merkezlere ulaşması yoluyla ve Vagus yoluyla Antrum hareketlerinin durdurulması biçiminde refleks yoluyla olduğu bildirilmiştir. Bu reflekse Entrogastrik refleks denir. Dehşet ve heyecan mide boşalma suratını yavaşlatır.
Midenin bu asıl işlevleri yanında başka kimi işlevleri da vardır. Örneğin, mideye giren sıvıları sulandırarak yahut ağırlaştırarak, bunların barsağa geçmedilk evvel beden sıvıları ile birebir yoğunluğa gelmelerini sağlar. Ayrıyeten, kan imalinde kıymetli bir rol oynayan B 12 vitaminin absorbsiyonu için gerekli olan İntrinisik faktör mide mukozasında sentezlenir.
MİDE SALGISI – GASTRIC SECRETION
Mide mukozası sıradan tubuler bezlerden yapılmıştır. Tubuler bezler beşerde Pilorus bölgesinde yalnız mucus salgılayan hücrelerden (Goblet hücreleri) yapılmıştır. Midenin geri kalan bölgelerinde tubuler bezlerde mucus salgılayan Goblet hücreleri, HCl salgılayan parietal hücreler ve enzimleri salgılayan peptik hücreler bulunur. Tubuler mide bezleri¬nin alt kısmına taban bölgesi, ortalarına gerçek daha incelmiş kısmına boyun, bölgesi, boyun ile mukozal yüzeye açılan kısım içindeki en ince bölgeye de isthmus denir. Parietal hücreler en çok boyun bölgesinde, Peptik hücreler en epeyce taban bölgesinde, Goblet hücreleri ise en epey mukozal yüzeye yakın olan bezin ağız bölgesinde bulunurlar. Mide mukozası hücreleri ebediyen yenilenmektedirler. Bezin boyun bölgesinde bulunan Goblet hücreleri çoğalarak yüzeye yanlışsız itilirler ve 2 – 3 gün ortasında boyun bölgesinden yüzeye ulaşırlar. Yüzeydeki yaşlanmış mukoza hücreleri mide lumenine dökülürler. Boyun bölgesin-de çoğalarak bezin taban bölgesine hakikat giden hücreler, parietal ve peptik hücreleri meydana getirirler.
Mide bezlerinden salgılanan sıvıya, Mide sıvısı denir. Goblet hücrelerinin salgıladığı mukus (mucin), tüm mide yüzeyini kaplayan bir katman oluşturur. Bu katman hami bir katmandır ve mide yüzeyini HCl asidinin zedeleyici tesirinden korur. Mide bir günde 3 litre kadar salgı yapar.
MİDE SALGILARI VE İŞLEVLERİ
MUKUS SALINMASI
Mide yüzeyinin koruyucusu olan mukus yüksek moleküler tartıda bir mukoproteindir ve düşük moleküler tartıda alt ünitelerin polimerize olması ile meydana gelir. Proteolitik enzimler ve redükte edici kimyasal unsurlar, mukoproteini alt ünitelerine ayırabilirler. Mide mukozasının tahrişi ve fazla asit salınması, mukus salgılanmasını artırır. Sinirsel tesirlerle de bu salgıların arttığı, ya da azaldığı söylenir.
İNTRİNSİK FAKTÖR SALINMASI
İntrinsik faktör bir glikoproteindir, parietal hücreler tarafınca yapılır ve B 12 vitamini mukoza kesitleri ile inkübasyon yapıldığında, işaretli vitamin parietal hücrelerde gözlenir. Şayet inkübasyon ortamına intrinsik faktöre karşı hazırlanmış antibody eklenirse, B 12, vitamininin hücreler tarafınca alınmadığı görülür. Bunun pratik kıymeti vardır, çünkü B12 vitamini eksikliğinden ileri gelen Aanemia perniciosa’ da (öldürücü anemi) kanda intrinsik faktöre karşı antibody bulunmuştur.
Birtakım kan kümesi antijenlerinin alyuvar yüzeyinden öbür birtakım dokularda da, mesela epitelial hücrelerde, bulunduğu saptanmıştır. Ayrıyeten, A, B ve H kan kümesi hususları erimiş biçimde tükürük ve mide mukus salgısı ortasında bulunabilmektedirler.
İnsanların 3/4 ünde mukus ortasında erimiş biçimde A, B, ve H antijenleri bulunur.
HİDROKLORİK ASİT (HCI) SALGILANMASI
Mide mukozası parietal hücrelerinde bol bol flavaprotein enzimleri ve sitokrom oksidaz bulunmuştur. Konsantre bir biçimde asit meydana getirilmesi için bol güce muhtaçlık vardır ve güç üretimi için bu enzimler gerekir.
Gerek hücre içi metabolizma kararı açığa çıkan, gerekse kandan difüzyon yolu ile hücre içine giren CO2, Karbonik anhidraz enzimi aracılığı ile su ile birleşerek Karbonik asit (H2C03) meydana getirir. Hücre içi suyun dissosiye olması ile sınırsız Hidrojen iyonu (H+) ve OH- meydana gelir (H2O—- OH- + H+). H+ iyonu faal transport ile (mekanizması çabucak hemen bilinmi¬yor) hücre ortasında yer alan ince bir kanala (canaliculi) geçer. OH- ile H2C03 birleşerek H2O ve HCO-3 meydana gelir (H2C03 + OH- → H2O + HCO-3). HCO-3 iyonu kana girerken bu iyonun yerine kandan CI- hücre içine alınarak faal transportla (bunun da düzeneği çabucak hemen bilinmemektedir) canaliculi’ ye verilir. bu türlü sentezlenen HCI’ nin midede pek fazlaca işlevi vardır. Bunların en değerlisi İnaktif Pepsinojenin faal Pepsin’ e çevrilmesidir. Ayrıyeten, Pepsin enziminin optimum pH’ ını sağlayan HCl’ dir. HCl’ nin bunlardan diğer kimi mineralleri (mesela Kalsiyum, Demir) redükte ederek barsaklardan emilimlerini kolaylaştırmak, sütün Kazeinoje¬n’ ini Kazein halinde çökertmek, besinlerle giren bakterilerin yaşamalarını ve üremelerini engellemek üzere işlevleri da vardır.
Histamin mide asit sekresyonunu ileri derecede artırır. En güçlü asit saldıran Gastrin II’ dir; bundan daha sonra Histamin gelir.
ENZİM SALGILANMASI
Sindirimde değerli olan mide enzimi Pepsin’ dir. Mide sıvısında bulunan öteki enzimler Gastrik lipaz, Amilaz ve Rennin’ dir. Gastrik lipaz ve Amilaz’ ın mide sindiriminde pek değeri yoktur. Rennin enzimi daha fazlaca bebeklerin midesinde bulunur ve sütün Kazein’ ini Parakazein haline çevirerek sütü pıhtılaşmış hale getirir. bu türlü Kazein’ in sindirilmesi kolaylaştırılır. Erişkin beşerde süt, Pepsin tarafınca pıhtılaştırılır.
Pepsin, çeşitli enzimlerden oluşmuş bir kompleks enzimdir. Elektroforetik olarak en az 7 enzim ayrılmıştır ve her birinin kendine mahsus özellikleri vardır. Pepsin peptik hücreler tarafınca Pepsinojen halinde salınır ve daha evvel şekillenmiş Pepsin ve HCl tarafınca etkin enzim Pepsin haline çevrilir. Pepsin için optimum pH 1.5 – 3.5 içindedır. Pepsin, proteinleri kısa polipeptid zincirlerine modüller. Proteinlerin rastgele bir amino asitleri bağını modüller ise de, bilhassa Tirozin ve Fenilalanin bağlarını koparır.
MİDE SEKRESYONUNUN DENETİMİ
Mide sekresyonu açlıkta da devam eder. Lakin salgı çok azdır ve ortasında az ölçüde Pepsinojen ve HCI bulunur (Bazal sekresyon). Değerli mide sekresyonu sindirim sırasında olur ve bu sekresyonu Sinirsel ve Humoral (hormonal) olmak üzere iki yolla denetim edilir.
MİDE SEKRESYONUNUN SİNİRSEL DENETİMİ
Mide sekresyonunun sinirsel denetimi refleks yoluyla olur. Deney hayvanlarında Nervus vagus kesilir ve Perifer ucu uyarılırsa, HCI, Pepsin ve Mukus salgılanır. Nervus Vagus bu tesirini Asetilkolin salgılayarak yapar ve Antikolinerjik hususlar Vagus tesirini azaltır.
Sinirsel denetim ile sekresyon meydana gelişi süratli olur lakin kısa müddet devam eder.
Mide mukozasının HCI asit tesirinden korunmasından Surfektan (yüzey aktif) hususlarının rolü olduğuna dair deher neysel deliller vardır. Akciğerlerin alveol yüzey tansiyonunu azaltan hususları (Surfektan maddeler) Fosfolipdler’ dir.
Surfektan hususlar alveol yüzeyinde Hidrofobik bir yüzey oluşturduğuna göre, bu hususların mide yüzeyinde de Hidrofobik – su ile ıslanmayan bir yüzey oluşturarak HCl asit tesirinden koruduğu düşünülmektedir.
MİDE SEKRESYONUNUN HUMORAL DENETİMİ
Humoral denetimin bir mide evresi (Gastrik evre) bir de Barsak evresi (Intestinal evre) vardır. Mide evresinde bilhassa proteinlerin parçalanma eserleri Pilorik antrum mukozasını uyararak, buradan Gastrin ve Gastrozimin ismi verilen hormonların salınmasına niye olurlar. Bu hormonlar evvel mideyi terk eden kan dolanımına sonrasındasında da genel sirkülasyona katılarak Arteriyel kan ile tekrar mideye gelirler. Gastrin midede asitçe güçlü, Gastrozimin ise enzimlerce varlıklı sekresyon yaptırırlar.
Gastritin sentetik analogu olan ve 5 amino asidinden yapılmış Pentagastrin kliniklerde kullanılır. Barsak evresinde protein parçalanma eserleri, Duodeneum mukozasından Intestinalgastrin salınmasını başlatır. Bu hormon bir daha kan dolanımına katılarak mideye gelir ve sekresyonu başlatır. Duodenum’ a giren Kimus ortasındaki hususlardan bilhassa Yağlar ve Duodenum’ a asit içeriğin girmesi burada Sekretin ve Kolesistokinin ismi verilen hormonların salınmasına niye olurlar. Kan sirkülasyonuna katılıp mideye gelen bu hormonlar midenin salgı yapmasını inhibe eder – maniler.
MİDENİN ESİRGEYİCİ MİSYONU
Beşerler midesiz de yaşayabilirler. Midelerinin bir kısmı yahut tamamı alınmış insanların birçok pek sağlıklı yaşamaktadırlar. Lakin bu insanların kimilerinde sindirim ve beslenme bozuklukları ortaya çıkar. Midenin güçlü asidi ve Pepsin mikroorganizmaların çoğalmasını mahzurlar. Gastrektomi’ den daha sonra barsaklarda olağandışı bakteri florası gelişebilir. İntrinsik faktörün bulunmaması niçiniyle, B 12 vitamini yeteri kadar emilemez ve Anemi görülebilir.
KUSMA – VOMICATION – VOMITUS
Kusma, ziyanlı hususların bedene girmesini önleyen bir refleks olayıdır. Kusma çeşitli yollardan meydana gelebilir. Mide, barsak ve safra kesesinin gerilmesi, mide mukozasının tahrişi, deniz ve araba tutması üzere labirentleri tıpkı tarafta yeniden tekrar uyaran niçinler, tiksinti yaratan şeylerin görülmesi üzere olaylar kusma meydana getirirler.
Biroldukça kimyasal hususlar (Örneğin, Bakır sülfat, Civa klorür, Tartar emetik ve Apomorfin) kusma meydana getirirler. Bu unsurlara Emetik unsurlar denir. Beyinde Retikuler formasyonun lateralinde kusma merkezi (emetik merkez) vardır. Bu bölgenin elektrikle uyarılması kusma yaratır. Atropin Emetik merkezi inhibe eder. Kusmada evvel bulantı görülür. Kusma, öğürme ile başlar, bu sırada Diafragma’ nın ve kasların şiddetli kasılmaları ile mide periodik olarak sıkıştırılmaktadır. Tükürük salgısı artar, rengin solması, terleme görülebilir. Kusma işi, teneffüs ve karın kaslarının bir dizi kompleks hareketleri ile yapılır. Pilorik antrum bölgesi kasılarak içeriğini, gevşemiş olan Corpus ve Fundus bölgesine iter. Derin nefes alınırken Epiglottis nefes borusunu kapatır, Palatum molle üst kalkarak Yutak (Pharynx) burun boşluğuna giden yolunu tıkar. Bu sırada karın kasları güçlü ve ani kasılmaları ile mide içeriğini gevşemiş olan Cardia’ dan Osephagus’ a sokar ve ağız yolu ile dışarı çıkarır.
KUSMAYA niye OLAN ETKENLER
1. Ruhsal Etkenler (Korku, ıstırap, meşakkat vb.)
2. Güzele Gitmeyen, Tiksindirici Etkenler
A. Göz yoluyla alınan duyular,
B. İçkulaktaki Utriculus’ un sallanma hareketleri ile uyarılması (Deniz ve Otomobil tutması gibi).
3. Lokal İrritasyonlar
Zehirlerle, kimi ilaçlarla uyarılma, yutak, yemek borusu, mide, barsak, safra kesesi, utrerus hastalıklarında otonom hudut uçlarının uyarılması, rastgele bir organ da acı, ağrı reseptörlerinin uyarılması.
4. Kanda Mevcut Etkenler
Kusturucu (emetik) ilaçlar (Örneğin, Apomorfin) kusma merkezini uyarılmaya karşı hassas kılarlar.
5. Metabolik Etkenler
Gebelik ve çok yorgunluk halleri
KUSMA REFLEKSİ
1. Bulantı (nausea) başlar, tükürük salgısı artar
2. Vagus hududu tesiriyle, Yemek borusu, Cardiac Sifinkter, Mide gevşerler. Pilorik antrum şiddetle kasılır
3. Epiglottis kapalı olarak İnspirasyon hareketleri yapılır.
4. Diyafragma aşağı iner, karın kasları spazmo¬dik olarak kasılırlar. bu biçimdece mide üzerine basınç yapılması ve Epiglottis kapalı, olarak yapılan İnspirasyonla Osephagus içi basıncı düşmesi kararı, mide içeriği ağıza yanlışsız ha¬reket eder.
5. İNCE BARSAKLAR – INTESTINUM TENUE
İnce barsaklar : Sindirim kanalının en uzun kısmı olup, mideden Ileoceacal kapakçığa kadar uzanır. 5-7 m. uzunluktaki ince barsaklar, Abdominopelvik boşlukta kalın barsaklarla sarılmış olarak bulunurlar. Besin unsurlarının kimyasal sindirimi ince barsaklarda tamamlandığı üzere büyük bir kısmın de de emilim burada gerçekleştirilir.
İnce barsaklar, Duodenum, Jejunum ve Ileum olmak üzere üç kısma ayrılır.
1.ONİKİ PARMAK BARSAĞI – DUODENUM
Duodenum, mideden daha sonrasındaki ince barsakların birinci kısmı olup at nalı halinde (veya C formunda yahut ay çöreği şeklinde) pankreas başının etrafında yer alır. Duodenum, ince barsakların en kısa (25 cm uzunlukta) en fikse ve en geniş kısmıdır. Duodenum’ un birinci kısmı Intraperitoneal olup mide ile bir arada hareket edebilir. Öbür kısımları ise Retroperitoneal olduğundan hareketsizdir.
Duodenum’ un 4 kısmı ayırt edilir.
Pars superior: Birinci 5 cm’lik kısmı olup. 2.5-3 cm’lik başlangıç kısmı Ampulla (veya Bulbus) olarak isimlendirilir. Pars superior duodeni, asit ve Pepsinden varlıklı mide içeriği-kimus ile birinci karşılaşan Duodenum kısmı olması niçiniyle Peptik ülser riski taşır.
Pars descendens : Duodenum’un 2. kısmıdır. Pankreas kanalları ile Ductus choledochus buradaki Papilla wateri major ile Duodenum’ a açılır.
Pars horisontalis (inferior) : Horizontal pozisyonda ve 6-8 cm’lik bir kısımdır.
Pars ascendens: Duodenum’un en kısa kısmı olup Flexura duodenojejunalis’ cilt daha sonra Jejunum ile uzarır. Bu Fleksura Treitz bağı ile karın art duvarına bağlanır.
DUODENUM KLİNİK BİLGİ
1. Peptik ülserin bir tipi olan duoadenal ülser’de, duodenum duvarında kratere misal erozyonlar vardır. Bunlar çeşitli derinliktedirler ve organın duvarını delebilirler.
Duodenal ülserler daha epey Bulbus duodeni’de oluşurlar. Ülser duvarı delebilir. Bu durumda Duodenum içeriği Periton boşluğuna geçeceğinden Peritonit’ e niye olur. Delinmiş Duodenum’dan unsurlar sıklıkla sağ Parakolik oluktan Fossa iliaca’ ya sarfiyat.
2. Duodenum’un 1. modülü Karaciğer ve Safra kesesi ile yakın komşuluktadır. Duodenal ülser olgusunda organ bu oluşumlara yapışabilir yahut onlarında ülserleşmesine yol açabilir.
Duodenum’un safra kesesine yapışık olduğu bireylerde Kolesistit (safra kesesi iltihabı) sık görülür. Ayrıyeten tıpkı komşuluk niçiniyle oluşan Adhesion’dan (yapışma) safra taşları Safra kesesinden Duodenum’a geçebilirler.
3. Duodenum, Caput pancreatis ile de epey yakın komşudur. Duodenum ülseri pankreatit’ e yol açabilir.
4. Duodenum’ un 1. modülünün art yüzünden A. gastroduodenalis geçer. Bu arterde erozyona niye olan bir Duodenum ülseri, arterden periton boşluğuna fazla ölçüde kanamaya yol açabilir.
5. Fötal hayatın erken periyotlarında Duodenum’ unda mezenterium’ u vardır. Lakin önündeki Colon transversum’un baskısıyla Duodenum karın duvarına dokunur ve art yüzündeki Periton kaybolur. Bu durumuyla Retroperitoneal organlar olan Duodenum ve Pancreas ameliyat sırasında karın art duvarından Diseksiyonla basitçe ayrılabilir. Lakin gerilerinde bulunan Böbrek damarları ile Ureter’in dikkarle korunması gereklidir.
6. Duodenal recessus’ların Intraperitoneal herni’ lerin oluşabiliceği niçiniyle cerrahi kıymetleri vardır. Bu Recesus’ların içine giren barsak kesimi Peristaltik hareketlerle boğulabilir.
Paraduodenal herni bu tip fıtıkların en çok görülenidir. Paraduodenal recessus’ u örten periton pilikası kesilerek bu tip fıtıklar serbestleştirilir. Bu pilikanın ortasında V. mesenterica inferior ve A. colica sinistra’ nın bulunduğuna epey dikkat edilmelidir.
2. BOŞ BARSAK VE KIVRIMLI BARSAK – JEJENUM ET ILEUM
Jejeunum ve ileum, ince barsakların en uzun (canlıda – 5-6 m), en kıvrımlı ve en hareketli kısmıdır. Flexura duodenojejunalis’ten caecum’a kadar uzanan Jejunum ve Ileum, mesenterium olarak isimlendirilen bir periton oluşumu ile karın art duvarına asılmıştır. Birbirinden kuvvetlikle ayrılabilen bu ince barsak kısımları birliktece Jejunoileum (veya Intestinum mesenteriale) olarak isimlendirilir. Jeunoileum’un 2/5 üst kısmı Jejunum (boş barsak), 3/5 alt kısmı de Ileum’a aittir. Kanlanması daha düzgün olan Jejunum, canlıda daha pembe-kırmızı görülür. Jejunoileum A. mesenterica superior’dan çıkan kısımlarla kanlandırılır.
Ileum’un caecum’a bağlanan son kısmına terminal Ileum (Ileum terminale-Pars terminalis) denir. Jejunum mukozasında dağınık olan lenfatik doku (Folliculi lymphatici solitarii) Ileum’da antimesenterik kenar boyunca oval yahut sirküler plaklar (Peyer plakları – Folliculi lymphatici agregati) biçiminde organize olmuştur.
JEJENUM KLİNİK BİLGİ
1. Fötal hayatta orta bağırsağın olağandışı rotasyonları niçiniyle Konjentinal malformasyonlar oluşması seçkin değildir.
2. Fötal hayatta kimi vakit barsak kangalları göbek kordonundan karın içine girmekte yetersizlik gösterebilir. Bir yahut birkaç barsak kangalının karın duvarının haricinde kaldığı duruma Omphalocele denir. Omphalocele’de fıtık kesesinin etrafı Amnion ile sarılır.
3. kimi vakit de barsaklar karın içine elbette döndüğü biçimde, Umbiliculus bölgesinde karın duvarı zayıf kalır. Bu durumda barsaklar, çilekten daha büyük bir fıtık yaparak Konjenital umbilikal herni oluştururlar. Bu tip fıtık kesesi deri ile kaplıdır ve bebek ağladığı vakit epey belli olur.
4. bir daha 10. fötal haftada ince barsakların olağandışı rotasyonu ve tespit yetersizliği niçiniyle bütün ince barsaklar fazlaca dar, tek bir sapla karın art duvarına bağlanır. Olgu A. mesenterica superior ile bir arada bütün ince barsakların aksine bükülmesiyle sonuçlanır. Bu olguya Volvulus (yuvarlama) ismi verilir. Volvulus’ta barsaklar iskemiktirler, hatta nekroza bile uğrayabilirler.
5. Bir seri Vasae rectae’ nin tıkanması ilgili barsak kısmının iskemisi ile sunuçlanır.
Büyük bir barsak arterinde emboli yahut venada trombus, barsağın ilgili kısmını Paralitik ileus’a uğratır. Şayet olgu yeteri kadar erken teşhis edilirse (Superior mesenterik arteriogram ile), tıkanmış kısım cerrahi yolla temizlenip hasta kurtarılabilir.
BARSAKLARIN FİZYOLOJİK ANATOMİSİ
Barsağın rastgele bir yerinden enine bir kesit yapıldığında, esas dört katman görülür. Bunlar dıştan içe gerçek, Seroza, Kas katmanı, Submukoza ve Mukozadır. Seroza, kan ve lenf damarları ile fibroz doku ve barsakları mesenterium’a bağlayan mesothelium’dan meydana gelmiştir. Kas katmanı dışta uzunlamasına, içte dairesel olarak yerleşmiş düz kaslardan oluşmuştur. Bunların içinde kan ve lenf damarları ile Auerbach yahut Myenteric hudut Pleksusu (ağı) yer alır. En iç katman olan mukozada ise, ortasında salgı bezlerinin de yer aldığı yüzey epiteli, kapiller kan damarları ve lenfatiklerin bulunduğu gevşek bir fibröz doku, ince düz kas katmanları ve lenfatik doku bulunur. Mukozaların işlevi sekresyon ve absorbsiyondur. Mukoza yüzeyinde besinlerin emilmesini sağlayan Villi intestinalis denilen çıkın¬tılar bulunur. Submukoza mukozaya dayanak oluşturur. Kas katmanı ise barsak hareketlerinden sorumludur.
İNCE BARSAKLAR
Besin unsurlarının ağızda başlayıp midede devam eden sindirimleri, ince bağırsakta son kademeyi geçirir. Gerek ince barsak mukozasından salınan, gerekse pankreastan salınıp duodenuma dökülen sindirim enzimleri ve karaciğer-den salınıp bir daha duodenuma dökülen safra tuzları, besin unsurlarının en ileri derecede parçalanmalarını sağlarlar. bu biçimdece, monomerlerine indirgenmiş olan besin hususlarının büyük bir kısmı ince bağırsak hücreleri tarafınca emilirler.
İnce barsaklarda iki tip sekresyon yapılır. Bu sekresyonu mukoza katmanı ortasında bulunan salgı bezleri yaparlar. Duodenumun mideye yakın olan kısmında bulunan Brunner bezleri bol bol mukus salgılarlar. Bu salgı duode¬num duvarını asidik mide sıvısının ziyanlı tesirinden korur. Mukus bununla birlikte tüm barsak mukozası boyunca yerleşmiş bulunan Goblet hücrelerinden de salınır. İkinci tip salgı ise ortasında sindirim enzimlerinin bulunduğu ve bütün ince barsak yüzeyi boyunca yerleşmiş bulunan Lieberkühn bezleri tarafınca yapı¬lan salgıdır. İnce barsak salgısı ortasında bulunan sindirim enzimleri ise, Enterokinaz, tripsinojeni tripsine çevirir.
Peptidazlar, polipeptidleri amino asitlerine modüller. Sükraz, Maltaz, İzomaltaz ve Laktaz, disakkaritleri monosakkaritlere yıkarlar. İntestinal lipaz, nötral yağları gliserol ve yağ asitlerine yıkar. İntestinal amilaz, nişastayı maltoza çevirir. Nükleazlar, nükleik asitleri parçalarlar. Bu enzimlerden en kıymetlisi enterokinazdır. Öbürleri az miktardadırlar ve kıymetsizdirler. Enterokinaz yokluğu, doğuştan olan ve nadir rastlanan metabolik bir hastalıktır. Bu hastalıkta protein sindirimi yeterlice bozulmuş¬tur.
BARSAKLARIN BEZLERİ VE SALGILARI
1. Brunner Bezleri: Duodenumda Bulunurlar. Mukus salarlar.
2. Lıberkohn Bezlerı: Bütün ince barsakların yüzeyinde bulunurlar, enzimleri salgılarlar.
1. Enterokınaz: Tripsinojeni, Tripsine çevirir.
2. Peptidazlar: Polipeptidleri, Amin asitlerine parçalarlar.
3. Sükraz, Maltaz, Izomaltaz, Laktaz da Disakkaritleri monosakkaritlere yıkarlar.
4. Intestınal Lıpaz, Nötral yağları gliserol ve yağ asit¬lerine yıkar.
5. Intestınal Amılaz, Nişastayı maltoza çevirir.
6. Nukleazlar, Nükleik asitleri yıkarlar,
İnce Barsakların Salgı Salgılamaları,
1. Lokal olarak içeriğin barsak yüzebir daha basınç yapması ile
Auerbach pleksusu uya¬rılır ve salgıyı başlatır.
2. Parasematik ihtar. Tesiri azdır.
İNCE BARSAK SEKRESYONUNUN DENETİMİ
SİNİRSEL DENETİMİ
İnce barsak sekresyonunun denetiminde en kıymetli faktör, besin maddele¬rinin barsak yüzebir daha yaptıkları basınç kararı oluşan lokal uyarımdır. Kimus barsak yüzebir daha basınç yapınca, burada yer alan intrinsik hudut ağı (Auerbach pleksusu) uyarılır ve sekresyon başlar. Sekresyonun başlatılmasını sağlayan bir başka tesir barsağa gelen parasematik uyarılardır. Lakin bu ihtarım kararında meydana gelen sekresyon intrinsik uyarımın yol açtığından azdır.
HORMONAL DENETİMİ
Kimi Bilim beşerlerine nazaran, Kimus ortasındaki asit duodenum mukozasını uyararak buradan Enterokrinin ismi verilen bir hormon salınmasına niye olur. Kana geçerek tekrar ince barsağa gelen bu hormon ince barsak mukozasından enzimce varlıklı sekresyonu başlatır. Fakat bu denetim mekanizma¬sının ne derece değerli olduğu hala tartışma konusudur.
6. KALIN BARSAKLAR – INTESTINUM CRASSUM
Kalın barsaklar; sindirim kanalının ileum’dan daha sonra caecum’ dan (kör barsak) anus’ e kadar uzanan yaklaşık 1,5 – 2 m uzunluktaki kısmıdır. Kalın barsaklar, Abdominopelvik boşlukta yerleşir.
Kalın barsakların asıl fonksiyonları, emilemeyen besin hususları ve feçesi aşikâr bir süre bekletmek, iletmek, sodyum ve suyun geri emilimini sağlamaktır. Prensip olarak kalın barsakların birinci kısımları emilim, son kısımları de mesaj ve depolama misyonlarını üstlenmiştir.
Kalın barsak lumeninde epey sayıda Gram (-) anaerop bakteriler bulunur. Bu bakteriler insan bedeninde üretilemeyen K Vitamini, B 1 Vitamini, B 2 Vitamini ve B 12 Vitaminini oluştururlar. Kalın barsaklar ömür için mutlak gerekli organlar değillerdir.
Kalın barsaklar, caecum, kolon (colon) ve rektum olmak üzere 3 kısma ayrılarak incelenir. Kalın barsaklar, ince barsaklardan daha büyük çaplıdır.
Kalın barsakların longitudinal kas lifleri üç adet şerit biçiminde (taenia coli) uzarır. Kalın barsakların dış yüzünde Appendices epiploicae denen yağ yığıntıları bulunur. Kalın barsaklardaki keseleşmelere Haustra coli ismi verilir.
A.KÖR BARSAK – CAECUM
Kalın barsakların birinci ve en geniş kısmı olan caecum, kör bir kese formunda olup sağ fossa iliaca’da yer alır. Ostium ileale ile terminal ileum’a bağlanan caecum, üstte Ascedens (yükselen) kolon ile uzarır. Ostium ileale’de Valva ileocaecalis (Bauhin kapağı) olarak isimlendirilen iki mukoza plikası bulunur. Valva ileocaecalis tek taraflı (ileum’ dan caecum ) geçişe imkan verir.
Ostium ileale’nin yaklaşık 2 cm aşağısında olarak caecum’un posteromedial yüzünden Appendix vermiformis (veya yalnızca Appendiks) çıkar. Uzunluk ve durum tarafından büyük varyasyonlar gösteren Appendiks solucan biçiminde bir Lenfoid doku oluşumudur. Uzunluğu 5-15 cm içinde değişir.
CAECUM KLİNİK BİLGİ
1. kimi vakit caecum’un Periton’ u karın art duvarına yapışmakta yetersizlik gösterir. Bu durumda caecum’un tamamı intraperitoneal’dır ve caecum serbestçe hareket eder (Mobil caecum).
2. Konjenital olarak Valvae iliocaecalis bölgesinde ileum, caecum’un içine çok biçimde invagine olabilir. İçeri giren ileum kısmı kendisi ile birlikte caecum duvarını da içeri sürükler. İleum’un içeri giren kısmına intussusceptum, caecum’un içeri sürüklenen duvarına intussuscipiens ismi verilir. İnvagine barsak modülü baskı altında kalır. Venöz ve arteriyel beslenmesi zayıflayacağından ödem konjestiyon ve nekroz gelişebilir. Bu hastalık belirtilerini insan hayatının 1. yılında gösterir.
B. KALIN BARSAKLAR – KOLONLAR
Kalın barsakların caecum’dan rektum’a kadar olan kısmı kolon olarak isimlendirilir. Durumlarına göre yükselen (ascendens), enine (transvers), inen (descendens) ve sigmoid kolon olarak 4 alt kısmı vardır.
Yükselen kolon – Colon ascendens : Caecum’un devamı halinde, sağ paravertebral olukta karaciğere kadar uzanan (15 cm uzunluğunda) kolon kısmıdır. Çıkan kolon, sağ colik fleksura (veya hepatik fleksura) ile enine kolon’a bağlanır. Retroperitoneal pozisyondadır.
Enine kolon – Colon transversum : Karın boşluğunu sağdan sola hakikat çaprazlayan, yaklaşık 50 cm lik. intraperitoneal kolon kısmıdır. Enine kolon, mesocolon transversum ile karın art duvarına tutunmuştur. Enine kolon solda sol kolik fleksura (veya splenik fleksura) ile inen kolona bağlanır.
İnen kolon – Colon descendens : Sol paravertebral olukta yer alan inen kolon, sol colik fleksura’dan pelvis giridine kadar uzarır. Yaklaşık 25 cm uzunlukta olup retroperitoneal pozisyondadır.
Sigmoid kolon – Colon sigmoideum – Pelvik kolon: İnen kolonun devamı formunda, S harfine benzeyen sigmoid kolon, pelvis minor’da rectum ile uzanır. Sigmoid kolon, intraperitoneal pozisyonda olup, mesocolon sigmoideum ile pelvis duvarına asılmıştır.
C. DÜZ BARSAK – REKTUM
Rektum, kalın barsakların son 12-13 cm ‘lik kısmıdır. Pelvis Diyafragmasını delerek canalis analis ile uzarır. Rektum’un alt kısmı pek geniş olup Ampulla recti olarak isimlendirilir. Ampulla recti 500-700 ml hacme sahiptir.
Rektum’un üst kısmında dışkı bulunduğu biçimde alt kısmı boştur. Rektum’un 2/3 üst kısmı Peritonla sarılmasına rağmen 1/3 alt kısmı ekstraperitonealdir. Başka kalın barsak kısımlarının tersine rektum’da Mezenterium, Haustra ve Taenia yoktur.
Rektum mukozasında transversal sabit plikalar (plicae transversales recti) bulunur. Bu plikaların iki tanesi sol tarafta (Houston plakları), bir tanesi de iki sol plikanın ortası seviyesinde sağdadır.(Kohrausch plakası). Rektoskopik incelemelerde ve lavman uygulamasında bu plikaların ehemmiyetle dikkate alınması gereklidir.
Canalis analis, 2.5 – 4 cm uzunlukta bir kanal olup anus’le sonlanır. Mukozasında 5-10 adet longitudinal plika (columnae anales – Morgagni) bulunur. Canalis analis ve anus, yalnızca defekasyon esnasında açılır. Burada iç ve dış olmak üzere iki anal sifinkter bulunur. İç anal sifinkter involunter (istem dışı), dış anal sifinkter ise istemli (volunter) olarak çalışır.
Rektum ve canalis analis’in arterleri üç başka kaynaktan (A. mesenterica inferior’dan, A. rectalis superior, A. iliaca interna’dan, A. rectalis media, A. pudentalis interna’dan, A. rectalis inferior) gelir. Vena kanının direnajı da emsal biçimdedir.
İnce barsağın son kısmı olan ileum ile kalın barsağın birleştiği yerde ileocecal kapak denilen bir yapı vardır. Bu kapağın işlevi kalın barsak ortasındaki hususların ileuma geri dönüşünü engellemektir.
Kalın barsağın bir üst hakikat çıkan (ascendens), bir enine (transvers) ve bir de aşağı hakikat inen (descendens) kısmı vardır. Kimus, kalın barsağa girdiği vakit ortasındaki unsurlardan bedene yararlı olanları absorbe edilmiş bulunur. Geriye artık hususlarla su ve bir ölçü elektrolit kalmıştır. Kalın barsağın işlevi, kimusdaki su ve elektrolitlerin geri emilimi ve artık hususların atılıncaya kadar depo edilmesidir. Ayrıyeten, kalın barsakta bulunan kimi simbiyotik bakteriler B vitamini ve K vitamini üzere birtakım vitaminleri sentezler. Beşerde K vitamininin esas kaynağının barsak bakterileri olduğu söylenmektedir.
7. BARSAK HAREKETLERİ
İNCE BARSAK HAREKETLERİ
İnce barsağın esas iki tip hareketi vardır. Bunlardan birincisi olan, Ritmik segmentasyon ve Pendüler hareketlerin işlevi, Kimus ile ince barsak sekresyonunun karıştırılması ve kimusun barsak yüzeyi ile temasını sağlayarak absorpsiyonu kolaylaştırmaktır. Sinirsel bir denetim altında olmayan bu tip hareket, yalnızca düz kasların aktiviteleri kararı meydana gelir (miyojenik). İkinci tip hareket peristalsis’dir ve kimusun ince barsak boyunca ilerlemesini sağlar. Nörojenik olan bu tip hareket, intrinsic hudut ağında meydana gelen lokal refleks ile başlatılır.
İleocecal kapakçık sindirim süreçleri müddetince tabiatıyla açılıp kapanarak, ileum ortasındaki hususların kalın barsağa geçmelerine müsaade verir.
KALIN BARSAK HAREKETLERİ
Kalın barsakta da karıştırıcı ve peristaltik hareketler görülür. Karıştırıcı hareketler ince barsaktakilerine oranla epey yavaştır. Bu tip hareketler artık hususların kalın barsak yüzeyi ile temasa gelmelerini ve bu biçimdece su ve elektrolit absorpsiyonunun yapılabilmesini sağlar. Kalın barsakta görülen peristaltik hare¬ketler ince barsağınkilere benzemez. Kütle peristalsisi ismi verilen bu tip hareketler kararı dışkı unsurları anuse yanlışsız hareket ettirilir. Kütle peristalsis hareketi günde bir kaç defa meydana gelir. Bu hareketi başlatan faktör, Duadenuma besin hususlarının girmesi kararı Duodenumda meydana gelip kalın barsağa kadar yayılan bir reflekstir. Bu reflekse Duodenocolic Refleks ismi verilir.
İNCE BARSAKLARDA EMİLİM
Ağız ve Osephagus’ ta besin hususları absorbe olmazlar. Kimi ilaçlar (Tirinitrin, Morfin ve Steroid hormonları) ağız mukozasından absorbe edilirler. Mide yoluyla absorpsiyon hayli az ve değersizdir. Sindirilmiş besin hususlarından çabuk absorbe olanlar jejenumda çabucak büsbütün emilirler. Yavaş absorbe olan hususlar ise ileum’da emilirler.
Safra tuzları ve B 12 vitamini ileumun son kısmında absorbe edilirler. Nişasta ince barsaklarda Pankrea’sın alfa amilazı tarafınca sindirilirse de nişasta türevlerinin daha ileri sindirimini sağlayan Oligosakkaridaz ileum mukoza hücrelerinin mikrovilisi’ nde bulunur.
Olağan bir beşerde karışık bi
Besin unsurlarının ağız yolu ile alınmasına Alimentatio (Ingestio – yemek yeme) denir. Ingestio (yemek yeme) ile sindirim kanalına alınan besin hususları, mekanik ve kimyasal uygulamalara tabi tutularak emilebilecek bir hale getirilirler. Büyük moleküllü besin unsurlarının daha küçük moleküllere parçalandığı bu sürece Digestio (Sindirim) denir. Sindirim süreci kararı küçük moleküllere parçalanan (mesela proteinler – aminoasitlere, karbonhidratlar – monosakkaritlere vb.) besin unsurları, ince barsakların duvarındaki intestinal hücreler tarafınca emilerek kan ve lenfa içine aktarılır. Su mineraller ve kimi vitaminler kalın barsaklar yolu ile kana geçer. Besin unsurlarının kan ve lenfa içine aktarılmasına Absorbtio (veya Resorptio) – Emilim denir. Sindirim kanalına girdiği biçimde sindirilmeyen yahut emilemeyen unsurların dışarı atılması gerekli bu hususların anüs yolu ile dışarıya atılması sürecine Defecatio (Dışkılama) denir.
Sindirim sistemi 2 temel kısma ayrılarak incelenir.
1.SİNDİRİM KANALI – CANALIS ALIMENTARIUS : Ağız’ dan Anüs’ e kadar uzanan 8-10 m’ lik bir borudur. Ortak bir duvar yapısına sahip olan bu kanalın, ağız, yutak, yemek borusu, mide, ince barsaklar, kalın barsaklar ve anüs olarak isimlendirilen alt kısımları vardır.
2.EKLENTİ ORGANLARI : Özel boşaltım kanalları ile sindirim kanalına bağla¬nan organlardır (Tükürük bezleri, Karaciğer ve Pankreas).
SİNDİRİM KANALI ORGANLARI
Sindirim kanalı kapsamında ele alınan organlar, içi boşluklu organlar (Organa cavitosa, Organa lumenalia) olup ortak bir duvar yapısına sahiptirler. Sindirim kanalı duvarı sıra ile (içten dışa doğru) şu katmanlardan ibarettir.
1. Tunica mucosa (Mukoz membran)
2. Tunica submucosa (Submukoz katmanı)
3. Tunica muscularis (Kas katmanı)
4.. Tunica serosa, Tunica adventitia (Seröz yahut bağ doku katmanı)
Mukoz membran : Organın iç boşluğu’ na (lümen) bakan bu katman; muhafaza, salgılama ve emilim işlevlerini gerçekleştiren bir epitel katmanıdır. Mukoz membran, sindirim kanalının değişik kısımlarında özel yapılar kazanır.
Submukoz katmanı : Elastik lifler de içeren gevşek bağ dokusu katmanıdır. Burada kan damarları, hudutlar, lenf damarları ile lenfoid doku elemanları yer alır. Submukoz katmandaki otonom sonlar, Plexus submucosus (Meissner Pleksusu) formunda organize olmuştur.
Muskuler katmanı : Ağız, yutak, üst özofagus ve anüs’ te çizgili öteki içi boşluklu organların duvarında iki katlı düz kastan yapılı bir katmandır. Muskuler katmanın dış lifleri longitudinal, iç lifleri sirküler biçimde organize olmuştur. Longitudinal ve sirküler kas lifi katmanları içinde Plexus myentericus (Auerbach Pleksusu) bulunur. Plexus myentericus, komşu kas lifleri ile kan damarlarının innervasyonunu sağlar.
Muskuler katmandaki kas liflerinin kasılmaları kararı peristaltik bir hareket doğar. Peristaltik hareket, kanal içeriğinin karışması yanında, cranialden caudale gerçek hareketin ilerlemesini de sağlar.
Seroza katmanı : İçi boşluklu organların en dış katmanıdır. Sindirim kanalı organlarının karın ve pelvis boşluğunda kalan kısımlarında visseral peritondan yapılı olan seroz katman, baş, boyun, göğüs ve perineal kısımlarda yer alan sindirim kanalı organlarında seroz özellikte olmadığından tunica adventitia olarak isimlendirilir. Tunica adventitia gevşek fibroz bağ dokusu katmanından ibarettir.
Sindirim kanalı organları, ağız boşluğu (Cavum oris), yutak (Pharynx), yemek borusu (Osephagus), mide (Gaster), ince barsaklar (Intestinum tenue) ve kalın barsaklar’ dan (Intestinum crassum) ibarettir.
Bunları sıra ile inceleyecek olursak;
1.AĞIZ BOŞLUĞU – CAVUM ORIS
Ağız boşluğu (Cavum oris), sindirim kanalının başlangıç kısmı olup iki alt kısma (Vestibulum oris ve cavum oris propria) ayrılarak incelenir.
1.Vestibulum oris (cavum buccalis – yanak boşluğu) : Dıştan dudaklar (Labium superius et inferius) ile yanaklar (Buccae), içten diş ve dişetleri tarafınca sınırlanmış açıklığı geriye bakan at nalı formunda dar bir aralıktır. Bu aralık, alt ve üst dudaklar içindeki horizontal bir yarık olan Rima oris ile dış ortama açılır. Dudaklar, ağız yarığını (Rima oris) çevreleyen kas ve zardan yapılmış yumuşak oluşumlardır. Kanlanması, lenfatik damarları ve duyusal hudutları çok ağırdır. Dudakların hür kenarları bireyden bireye değişen kalınlık ve büyüklükte olup kırmızı – pembe renktedir. Bu renk, ince, ışık geçirebilen epidermis’ in altındaki kapiller ağlardan ortaya çıkar. Burada ter ve yağ bezleri ile kıl follikülleri bulunmaz.
Vestibulum oris’ in (yanaklar), dış duvarlarının yan kısımlarını oluştururlar. Dışta deri ile kaplı olan yanakların derisi altında, M. Masseter’ in ön kenarı, M. buccinatorius ve Bichat’ ın yağ kitlesi (Corpus adiposum buccae) bulunur. Bu yağ kitlesi, çocuklarda ve şişmanlarda büyük, zayıf şahıslarda ve yaşlılarda küçüktür. Yanakların iç yüzü fazlaca katlı yassı, keratinize olmayan bir epitelle örtülmüştür. Glandulae buccales’ leri içerir. Büyük bir tükürük bezi olan Glandula parotis’ in boşaltma kanalı M. buccinatorius’ u delerek yanak mukozasına açılır.
2.Cavum oris propria (Asıl ağız boşluğu) : Asıl ağız boşluğu (veya yalnızca ağız boşluğu) Vestibulum oris’ in gerisinde yer alan sindirim kanalı kısmı olup önde ve yanlarda diş kemerleri, dişler ve bunlara ilişkin dişetleri (Gingiva) aşağıda ağız tabanı, üstte damaklar artta yutak geçidi (Isthmus faucium) ile sınırlanmıştır. Ağız boşluğunda lisan ile diş ve dişetleri bulunur.
1. LİSAN – LINGUA – GLOSSA
Lisan (lingua) : Ağız tabanında yer alan istirahat halinde temel ağız boşluğunu tümüyle dolduran, mukoza ile kaplı çizgili kaslardan yapılmış, fazlaca hareketli – taşınabilir bir organdır. Lisan, yutma, konuşma, çiğneme, ağız temizleme ve tat alma işlevlerinde vazifelidir.
Anatomik olarak Dil’ in cismi (Corpus linguae), kökü (Radix linguae) ve ucu (Apex linguae) olmak üzere üç kısmı vardır.
Lisanın Apex ve Corpus’ u özgür hareketli olduğu biçimde lisan kökü Os hyoideum ve Mandibula’ ya tutunmuştur.
Lisanın damağa ve yutağa bakan üst yüzüne lisan sırtı (Dorsum linguae) denir.
Lisan sırtı, sulcus terminalis olarak isimlendirilen A formundaki bir olukla ön (Oral) ve art (Laringeal) iki kısma ayrılır.
Ön kısım mukozasında 3-4 tip Papilla bulunur. Bunlardan Papillae fungiformes, Papillae foliatae ve Papillae vallatae’ de tat tomurcukları yer alır. Papillae filiformes ( papillae conicae) de tat tomurcuğu bulunmaz.
Art (Faringeal) kısım lisan köküne ilişkin olup Tonsilla lingualis olarak isimlendirilen lenf nodülleri topluluğu içerir.
Lisan mukozasının altında, bağ dokusu içine gömülmüş biçimde İntrinsik lisan kasları (asıl lisan kasları) bulunur.
Longitudinal, Transversal ve Vertikal istikamette seyreden bu kaslar lisanın formunu değiştirirler.
Bunlar haricinde, lisanı komşu yapılara bağlayan ekstrinsik lisan kasları vardır. M. genioglossus, M. hyoglossus, M. styloglossus ve M. palatoglossus olarak isimlendirilen ekstrinsik lisan kasları lisanın pozisyonunu değiştirirler.
Yalnızca insanlarda yeterli gelişmiş olan M. genioglossus. Lisanı öne ve aşağıya çeken lisanın geriye kaçmasını önlediği için lisanın güvenlik kası olarak ta isimlendirilir. M. palatoglossus hariç tüm lisan kasları N. hypoglossus cranial XII. çift baş sonu tarafınca innerve edilir.
2. DİŞLER – DENTES
Ağıza alınan besin unsurlarının mekanik olarak parçalanmasını sağlayan dişler (Dentes, Odontos) Maxilla ve Mandibula’ nın Proc. Alveolaris’ lerindeki diş çukurlukları’ na (Alveoli dentales) yerleşmiş, sert, keskin oluşumlardır. Bir dişin Corona, Collum ve Radix olmak üzere üç anatomik kısmı vardır. Corona (taç), diş çukuru haricinde kalan ve mine katmanı ile kaplı diş kısmıdır. Radix (kök), dişin, diş çukuru içine giren Cementum kaplı kısmıdır. Radix ve Corona içindeki dar diş kısmı Collum (boyun) olarak isimlendirilir. Dişin ortasındaki boşluğa Cavum dentis (Pulparis) denir. Burada ortasında damar, hudut ve gevşek bağ dokusu yer alan Pulpa dentis bulunur. Alt ve üst çenede diş çukurlukları’ na (Alveoli dentales) dizilmiş olan dişler, üst ve alt diş kemerlerini (Arcus dentalis superior et inferior) oluştururlar. Bu kemerlerde orta çizgiden başlayarak dış yana sıralanan 4 tip (Çocuk dişleri 3 tip) diş yer alır.
1.Kesici dişler (Dentes incisivi)
2.Köpek dişi (Dentes canini)
3.Küçük azı dişleri (Dentes premolares)
4.Büyük azı dişleri (Dentes molares)
hayatın değişik periyotlarında bulunmalarına nazaran iki tip diş kümesi tanımlanmıştır : Süt dişleri ve kalıcı dişler.
Süt dişleri (Dentes decidui) : Süt dişleri, birincisi 6-8 aylarda sonuncusu 2 yaşına yanlışsız çıkan 6.-12. yaşına kadar dökülerek kalıcı dişlerle yer değiştiren dişlerdir. Her bir diş kemerinde 10′ ar adet olmak üzere toplam 20 adet süt dişi vardır.
Kalıcı dişler (Dentes permanentes) : 6 yaşından itibaren süt dişlerinin yerini almaya başlayan kalıcı dişler, tüm hayat boyunca işlev görürler. Prensip olarak 18 yaşındaki bir kişinin bir diş kemerinde 16 adet kalıcı diş yer alır. Ancak 5.molar diş’ in (Dens serotinus – akıl dişi) çıkışı 30 yaşına kadar uzayabildiğinden bu sayı değişebilir.
Kalıcı dişlerin çıkış vakit içinderı:
Dens molares I 6 yaş
Dens incisivus mediales 7 yaş
Dens incivisus laterales 8 yaş
Dens premolares I 9 yaş
Dens premolaries II 10 yaş
Dens caninus 11 yaş
Dens molares II 12 yaş
Dens molares III 17-30 yaş
DİŞETLERİ – GINGIVAE
Alt ve üst çenenin alveoler çıkıntıları, diş eti (Gingiva) olarak isimlendirilen özel bir mukoza ile sarılmıştır. Gingiva, ağız mukoz membranının bir kesimi olup, vaskuler bir doku ile onu örten yavaşça keratinize olmayan hayli katlı yassı epitelden yapılmıştır. Gingiva, dişlerin Corona’ larının alt kısmı ile Collum kısımlarına de tutunur. Dişetleri, ağız mukozasından daha kalın olup bez içermezler.
3.DAMAK – PALATINUM
Ağız tavanını oluşturan damağın (Palatum) sert ve yumuşak damak olmak üzere iki kısmı vardır.
1.SERT DAMAK – PALATUM DURUM
Sert damak, ağız tavanının 2/3 ön kısmını yapan kısım olup, Maxilla’ nın Proc.palatinus’ u ile Os palatinium’ un Lamina horisontalis’ i, tarafınca oluşturulur. Sert damağın ağız boşluğuna bakan yüzeyi periost ve ağız mukozası ile kaplıdır. Sert damak mukozasında Glandulae palatinae’ ler bulunur.
2.YUMUŞAK DAMAK – PALATUM MOLLE – VELUM PALATINUM
Yumuşak damak, sert damağın art kenarından geriye ve aşağıya hakikat uzanan yumuşak ve hareketli bir perde formundadır. Bu niçinle yumuşak damak için Velum palatinum terimi de kullanılır.
Yumuşak damağın hür art alt kenarının ortasından aşağıya hakikat uzanan lisan formundaki çıkıntıya Uvula (küçük dil) denir. Uvula, yutma sırasında içeriğin burun boşluğuna kaçmasını maniler. Uvula’ nın iki yanından sağ – sol ikişer adet mukoza kıvrımı kemeri (Arcus) uzanır. Bunlardan ön kemere Arcus palatoglossus, art kemere Arcus palatopharyngeus denir. Bu plikalar ortasında tıpkı isimdeki kaslar yer alır. Her iki taraftaki ön ve art kemerler içinde Tonsilla palatina’ nın yer aldığı Trianguler halli birer çıkmaz bulunur. Lisan kökü ve sağ – sol kemerler içindeki geçit Isthmus faucium (yutak geçidi) olarak isimlendirilir. Ağız boşluğundaki besinler Isthmus faucium (Oropharynx) aracılığı ile yutağa geçer.
2.YUTAK – PHARYNX
Bir taraftan ağız boşluğu ve yemek borusu, öbür taraftan burun boşluğu ve gırtlak ile ilişki kuran yutak, sindirim ve teneffüs sistemlerinin ortak bir kısmıdır. Baş tabanından 6. boyun omuru düzebir daha kadar uzanır. Kabaca huni halinde olan yutağın kafatası tabanına tutunan kısmı geniş olduğu biçimde aşağıya gerçek daralarak C – 6′ nın alt kenarı hizasında yemek borusu (Osephagus) ile devam eder. Fibromuskuler bir duvar yapısına sahip olan yutağın iç boşluğuna Cavum pharyngis denir. Pharynx’ in ön duvarında bulunan delikler boşluğun burun, ağız ve gırtlak boşlukları ile olan irtibatını sağlarlar. Burun boşlukları ile temas sağlayan delikler Choanae, (Nasopharynx), ağız boşluğu ile irtibat sağlayan delik Isthmus faucium (Oropharynx) gırtlak boşluğu ile irtibat sağlayan alt delik ise Aditus laryngis olarak isimlendirilir.
Yutak, ön komşuluk ve ilişkileri dikkate alınarak Pars nasalis (Nasopharynx), Pars oralis (Oropharynx) ve Pars laryngea (Laryngopharynx) olmak üzere üç kısma ayrılır.
Nasopharynx, yutağın burun boşluğu ardında kalan kısmı olup baş tabanından yumuşak damak hizasına kadar uzanır. Nasopharynx yalnızca respirasyon işlevi sağlar. Nasopharynx art duvarındaki mukozada Tonsilla pharyngea (Adenoidea) bulunur. Orta kulak boşlukları ile Nasopharynx içindeki ilişkiyi sağlayan Tuba auditiva’ ların Faringeal delikleri de Nasopharynx’ in dış yan duvarlarının üst kısmında yer alır. Bu deliklerin gerisindeki şişkinliğin mukozasında Lenfoid doku kitlesi olan Tosilla tubaria (Gerlach bademciği) vardır.
Oropharynx, yutağın orta kısmı olup hem teneffüs birebir vakitte sindirim işlevi vardır. Ağız boşluğunun gerisinde, yumuşak damak ile C – 3 Corpus’ unun üst kenarı seviyesinde yer alır. Oropharynx, Isthmus faucium aracılığı ile ağız boşluğuna bağlanır. Yutkunma sırasında Nasopharynx ve Oropharynx, Palatum molle ve Uvula aracılığı ile birbirlerinden ayrılır.
Laryngopharynx, gırtlağın arka-üst kısmında C – 3 – C – 6 seviyesinde yer alır. Aşağıda Osephagus ile devam eden Laryngopharyx ön duvarındaki Aditus laryngis aracılığı ile gırtlak boşluğuna bağlanır. Aditus’un iki yanındaki çıkmazlara Recessus piriformis denir.
Yutak mukozası (Tunica mucosa) üstte yalancı epey katlı cilia’ lı, aşağıda mukoz tip fazlaca katlı yassı epitel özelliğindedir. Mukoza haricinde (Tunica fibrosa – orta katman) yutak duvarı fibröz bağ dokusundan yapılıdır. Yutak duvarının dış katmanı (Tunica muscularis) tümü çizgili kas özelliğindeki 3 konstriktör kastan oluşur. Bunlardan öteki yutağa komşu oluşumlara bağlayan kaslar (M. stylopharyngeus, M. salpingopharyngeus ve M. palatopharyngeus) da mevcuttur. M. stylopharyngeus hariç yutak kasları N. vagus tarafınca innerve edilirler.
3. YEMEK BORUSU – OSEPHAGUS
Yemek borusu, yutak ile mide içindeki ilişkiyi sağlayan 25 – 30 cm uzunluğunda 2 cm çapında dar bir muskuler bir borudur. C – 6 seviyesinde yutaktan başlayan yemek borusu uzunluğundan göğüs boşluğuna girer. Göğüs boşluğunda, orta hatta omurganın önünde soluk borusu ve kalbin gerisinde seyreder. Diafragma’ daki Hiatus Osephagus’ tan (T – 10 düzeyi) karın boşluğuna giren yemek borusu burada mideye (Gaster) bağlanır.
Yemek borusu geçtiği topografik bölgelere bakılırsa üç kısma ayrılarak incelenir.
1.Pars cervicalis (boyun bölümü)
2.Pars thoracica (göğüs bölümü)
3.Pars abdominalis (karın bölümü).
Osephagus’ un duvar yapısı, içi boşluklu organların duvar yapısına emsal.
Osephagus üç anatomik darlığa sahiptir 1.Consturictio pharyngooesophagealis
2.Consturictio broncoaortici
3.Consturictio diaphragmacica.
Bunlardan en dar olanı başlangıçtaki Consturicyio pharyngooesophagealis darlığıdır.
OSEPHAGUS KLİNİK BİLGİ
1. Osephagus ve Trachea yakın komşuluklarında olduğu kadar embriyolojik gelişmelerinde de birbirleriyle bağlantılıdır. Gelişim sırasında Trachea – Osephagal fistüller, Atretik Osephagus üzere anomaliler oluşabilir. Bunların cerrahi olarak düzeltilmesi gereklidir.
2. Arcus aorta’ nın gelişimi sırasında sağ A. Subclavia, Osephagus’ un gerisinden geçebilir (Retroosephageal sağ subclavial arter). Bu durum Disfaji sebebi olabileceği üzere hiç bir semptomda vermeyebilir.
3. Osephagus’ un dar noktaları, Osephagus lümeninden bir Osephagoscopi yahut Gastroscopi geçirdiğimiz vakit değer kazanırlar. Bu araçlar darlıklardan geçerken zorlanır ve Osephagus duvarını zedeleyebilirler.
4. Kazara yahut intihar hedefiyle asitli yakıcı unsurlar içildiğinde, Osephagus duvarında en büyük zedelenme bu dar noktalarda oluşur.
5.Osephagus’ a yabancı cisim kaçmalarında cisim sıklıkla dar noktalarda takılıp kalır.
6. Bu niçinle darlıkların topografisi epeyce kıymetlidir.
7. Osephagus’ un alt kısmındaki Porta -caval anastomoz oluşturan venalar Portal hipertansiyon durumunda, mukoza altında varislerin yırtılması hiç fark edilmeksizin tehlikeli kanamalara niye olabilir.
8. Osephagus kanserlerinin insidansı bölgelere göre büyük değişikliler gösterir. Bunda beslenme alışkanlıklarının bu kanserlerin oluşmasında ne kadar tesirli olduğu kararı çıkar.
45 yaşını geçmiş, bilhassa erkek bireylerde yutma zorluğu (Disfaji) yakınması oluşması hep Osephagus kanseri kuşkusunu akla getirmelidir. Kanserlerde Barium yemeği organın bir yerinde kalıcı dolma defekti gösterir. Osephagoscopie ile tümör görülebilir ve biopsi alınabilir.
Osephagus’ un Abdominal kesiminin kanserleri sol gastirik lenf düğümlerine ve hepatik lenf düğümlerine metastaz yaparlar.
9.Mide yanması (Pyrosis) fazlaca genel bir Osephageal ağrı tipidir. Bu ağrı Sternum’ un alt yarısının ardında bir sıcaklık yahut yanma duyusu biçimindedir. Hastaların çoğunluğu bunu Yüreğim yanıyor formunda söz ederler.
Bu ağrı sıklıkla yutma kuvvetliğünü (Disfaji) de yanında getirir. Şayet yiyecek dar Osephagus segmentini geçemiyorsa şikayetler fazlaca daha fazladır.
4. MİDE – GASTER – VENTRICULUS
Mide, Diafragma’ nın altında karın boşluğunun üst kısmında yer almış, sindirim kanalının en geniş kısmıdır. Üç temel işlevi vardır. Yemek borusu yolu ile gelen besin hususlarını sindirilmek üzere süreksiz bir süre depolar. Yeni doğanda 30 ml (limon büyüklüğünde) hacime sahip olduğu biçimde yetişkin bir beşerde olağan kurallardaki hacmi 1-1,5 litredir. Gerektiğinde 2-3 litre besin depolayabilir. Alınan besinleri mide salgısı ile karıştırarak yarı sıvı, yarı lapa formundaki Kimus haline getirir.
Kâfi sindirim ve emilim sağlanabilmesi için Kimus’ un ince barsaklara geçişini denetim eder.
Midede sindirim ve Kimus oluşumu, mide salgısı (mide özsuyu, Saccus gastricus) ile sağlanır. 24 saatte 2-3 litre mide özsuyu salgılanır. Bu salgı ortasında Pepsin, HCl, Intrinsik faktör, Mukus ve Su bulunur.
MİDENİN HALİ VE KISIMLARI
Mide, kabaca J harfi biçiminde olup iki eğriliği, iki duvarı, iki deliği, dört kısmı vardır.
Midenin Ön duvarı Paries anterior, art duvarı Paries posterior olarak isimlendirilir. Bu iki duvar uzun eksen boyunca sağda ve solda birer eğrilikte (Curvatura) birleşmişlerdir. Sağ taraftaki konkav eğriliğe Midenin küçük eğriliği (Curvatura ventriculi minor) sol taraftaki konveks eğriliğe Midenin büyük eğriliği (Curvatura ventriculi major) denir.
Midenin üstte yemek borusu ile birleşen deliğine Ostium cardiale, oniki parmak barsağına açılan alt deliğine de Ostium pyloricum denir. Her iki delik etrafında içerik akışını denetim eden Sifinkterler vardır. Pilorik delik etrafındaki sifinkter Kardiak delik etrafındaki sifinkterden daha kuvvetli olup lakin belli bir pH’ daki sıvı yahut Kimus’ un geçişine müsaade verir.
Mide, anatomik ve işlevsel olarak bir bütün bulunmasına rağmen tanımsal emeller için 4 kısma ayrılarak incelenir.
1.Cardia kısmı (Pars cardialis) : Midenin kardiak deliğe yakın olan 2-3 cm genişliğinde, zıt çevrilmiş huni biçimindeki kısmıdır.
2.Fundus kısmı (Fundus gastricus) : Midenin, kardiak delik seviyesinin üzerinde kalan kubbe biçimindeki kısmıdır.
3.Mide gövdesi (Corpus gastricus) : Midenin orta kısmı olup aşağıda Antrum pyloricum ile uzanır,
4. Pilorik kısım (Pars pylorica) : Midenin distal kısmı olup Antrum pyloricum ve Canalis pyloricus olarak isimlendirilen iki alt kısmı vardır.
Pilor (pylorus) : Midenin Duodenum’ a yakın kısmıdır. Buradaki Ostium pyloricum etrafında kıymetli bir sifinkter (Sphincter pylorici) bulunur. Bu sifinkter mide içeriğinin oniki parmak barsağına geçişini denetim eder. Olağanda kapalı (kontrakte) olan bu delik, sifinkterin gevşemesi ile vakit zaman açılır ve midedeki besin unsurlarının Duodenum’ a geçişine müsaade verir.
Cerrahi açıdan mide son senelerda iki gastrik sistem yahut ünite ayrılarak ele alınmaktadır. Birincisi Proksimal gastrik ünite olup, Distal Osephagus proksimal mide kısmı ve Hiatus Osephageus’ tan, İkincisi Distal gastrik, Pars pylorica – Pyloris ve Duodenum’ un birinci kısmından oluşur.
MİDENİN DUVAR YAPISI
Midenin duvar yapısı, sindirim kanalı organlarının genel duvar yapısında olmakla birlikte birtakım farklı özelliklere de sahiptir.
1.Mide mukozası : Mukoza, sığ oluklarla birbirlerinden ayrılmış kabartılar (Areae gastricae) içerir. Bu kabartılarda küçük çukurcuklar (Foveola gastrica) görülür. Boş mide mukozasında kalın kıvrımlar (Plicae gastricae, Plicae rugae) bulunur. Midenin sıradan columnar epitel özelliğindeki mukozasında (özellikle fundus ve corpus’ ta olmak üzere) kıvrımlı tubuler tip bezler (Glandulae gastricae) vardır. Bu bezlerin boşaltma kanalları Foveolae gastricae’ lere açılır. Gastrik bezler ortasında HCl ve digestif enzimlerin bulunduğu mide salgısının büyük bir kısmını oluştururlar. Gastrik bezler ayrıyeten mukozayı koruyan mukus ile B 12 vitamininin emilimi için gerekli olan intrinsik faktör de salgılarlar.
Mide bezlerinde dört tip hücre bulunur. Bunlardan temel hücreler Pepsinojen, Parietal hücreler; HCl ve İntrinsik faktör, boyun hücreleri; mukus, endokrin hücreler, serotonin, entero – glukagon ve histamin salgılarlar.
2.Submukoza katmanı, Kan damarları, hudut ağı (Meissner pleksusu) lenf damarları ve lenfoid doku elemanları içeren gevşek bağ dokusundan ibarettir.
3.Seröz katman, En dış katman olup, Peritonun visseral yaprağından oluşmuştur. Midenin ön ve art duvarını örten Periton. Midenin küçük eğriliğinden (Curvatura ventriculi minör) Omentum majus olarak uzanır.
MİDE – GASTER KLİNİK BİLGİ
1.Pilor spazmı (Pylorospazm) 2-12 haftalık bebeklerde olabilir. Olgu pilorik kanalı çevreleyen sifinkterin gevşemesinde yetersizlik göstermesi ile karaterizedir. Sonuçta mide içeriği Duedonum’ a geçemez ve mide çok dolgun kalır. Hasta tipik bir biçimde kusar. Çoğunlukla düz kas gevşetici ilaçlar verilir.
2.Kojenital hipertrofik pilorik stenoz haricinde midenin malformasyonları nadir bir biçimde kalınlaşmasıdır. Doğan her 150 erkek çocuğundan birinde ve 750 kız çocuğundan birinde görülür. Hipertrofik pilor serttir ve pilorik kanalda daralma vardır.
Konjenital hipertrofik pilor stenozu’ nun sebebi bilinmemektedir. Fakat tek yumurta ikizlerinin her ikisinde de ve yüksek insidenste görülmesi genetik faktörlerin rolü olduğunu düşündürmektedir.
Büyümüş olan pilor zeytin büyüklüğünde, sert bir kitle halinde palpe edilebilir. Kitle inspiriyonla aşağıya iner.
3.Mide kanserleri : Kimi belli ülkelerde yüksek insidans gösterir. Japonya ve İskandinav ülkelerinde Mide kanseri hadiseleri fazlaca görülür.
Hastalık erkeklerde bayanlara oranla daha fazla oranda görülmektedir.
Bükülebilir (Flexible) Fiber Endoskop’ ların gelişmesi ile Gastroskopi mide lezyonlarını gözle gorerek teşhis imkanı vermiştir.
4.Konjenital olarak geniş oluşmuş bir Hiatus Osephagei’ den midenin üst kısmı Thorax’ a fıtıklaşabilir. kimi vakit de mide Diapragma’ daki Postero – lateral bir defektten (Trigonum lumbocostale) tümüyle Thoraks’ a fıtıklaşabilir. Bu tip konjenital Diafragmatik herni her 2000 doğumda bir görülür.
5.Kazanılmış Hiatal herni’ ler daha sık görülür. Orta yaşlardan daha sonra Hiatus’ u saran Diafragma liflerinin zayıflaması ile Hiatus genişleyebilir, bu olgu fıtıklaşmayı kolaylaştırır.
6.Midenin bütün arterleri anastomoz yaptığı için epey varlıklı bir kollateral deverana sahiptir. Ameliyat sırasında mideyi besleyen bir yahut birkaç arter rahatlıkla bağlanabilir.
Parsiyel Gastrektomi (Antrum pyloricum’ un ameliyatla çıkarılması) sırasında Omentum major Sağ Gastroepiploik arterin altından kesilir. Bu arterin bütün Omental kısımları bağlandığı biçimde Omentum bir daha de nekroza uğramaz. Zira Sol Gastroepiploik arterin Omental kısımları sağlamdır.
7.Mide rezeksiyonu yapılırken rezeksiyon bölgesindeki bütün lenf düğümleri de çıkartılır. Bunlardan Pilorik lenf düğümleri bilhassa kıymete sahiptir. Zira Pilor bölgesinde mide kanserleri en çok sıklıkta görülür. Bu bölgeye yakın olan Sağ Gastroepiploik lenf düğümleri de sık sık metastaza uğrarlar. Çok ilerlemiş kanser olgularında Lenfojenik yayılma ile Coeliac lenf düğümleri de metastaza uğrayabilirler.
8.Parietal hücrelerin asit salgıları N. vagus tarafınca denetim edilir. O niçinle Peptik ülserlerde kimi vakit vagal trunkus’ ları kesmek gerekebilir (Vagotomi).
9.Mide mukozasının mukus salgısı, salgılanan asit ile mide hücreleri içinde bir mahzur oluşturur. kimi vakit bu mahzur hücreleri korumakta yetersiz kalır ve mide suyu hücreleri yakarak erozyonlar yapılabilir (mide ülseri).
10.Ülserli mide alanının ameliyatla çıkarılması ile birlikte sıklıkla Vagotomi de yapılır.
Selektif Vagotomi, Nervus vagus’ un sadece Gastrik kısımlarının kesilmesidir.
11. Mideden ağrı duyusu sempatiklerle taşınır. Vagotomiden daha sonra yenidenlayan Peptik ülserlerde bir daha mide ağrısı vardır. Ağrı lakin bilateral sempatektomi ile kesilebilir.
Mide ağrısı bütün Epigastrik bölgeye akseder. Açlık, susuzluk ve tokluk duyuları Nervus vagus ile taşınır.
MİDENİN İŞLEVLERİ
Midenin esas üç işlevi vardır.
1. Depo işlevi: Yutulan besinleri depo etmek
2. Besin hususlarının mide sekresyonu ile karışmasını sağlamak
3. Besin unsurlarını sindirilmeleri ve absorbe edilebilmeleri için uygun olan bir süratte bağırsağa iletmek.
MİDENİN DEPO İŞLEVİ
İnsan midesinin birinci ve en değerli bakılırsavi, yutulan besinleri depo etmektir. İnsan midesinin temel işlevi besin depolamaktır. Bir insan midesinin olağan kapasitesi 1 – 1.5 litredir. Mide duvarını oluşturan düz kasların plastisite özelliğinden dolayı midenin yavaş yavaş dbulunmasına rağmen, mide içi basınç makul bir sona kadar değişmez tutulur.
Baryum sulfat ağız yoluyla verildikten daha sonra insan midesi röntgenle gözlenebilir. Mide besinle dgayet düz kasların uzunlukları uzar. Peristaltik kasılmalar haricinde mide içi basıncı değişmez tutulur ve boş midenin basıncı kadardır. Mide dolmakta iken mide içi basıncın düşük tutulmasında Nervus vagus yoluyla kaslarının gevşetilmesi mümkündür. Midenin gevşemesi üzere kasılmaları da Nervus vagus ve Splanchnic sonları ortasındaki afterent hudutların uyarılması ile meydana getirilebilir. Parasematik bir hudut olan Nervus vagus, genel olarak Gastro – intestinal kanalın kaslarını aktiviteye sevkeder. Splanchnic hududun mideye giden kolları sempatik hudutlardır ve genel olarak Gastro – intestinal kasları inhibe ederler. Sempatik hudutlar bu tesirlerini Norepinefrin salgılayarak yaparlar ve sempatik etkiyi bloke eden unsurlar, Splanchnic sonun mideyi gevşetme tesirini ortadan kaldırırlar. Nervus vagus ucundan Asetilkolin salınırsa, mide kaslarını kasılmaya sevk eder. Nervus vagus’ un mideyi gevşetme tesiri de vardır ve bu tesirinde ne üzere bir transmitter husus salgıladığı çabucak hemen bilinmemektedir.
MİDENİN BESİNLERİ KARIŞTIRMA VE BARSAKLARA İLETME İŞLEVİ
Besin hususları midede depo edildikleri mühlet ortasında sindirime uğramaya devam ederler. Midede sindirimin meydana gelebilmesi için, mide ortasındaki besin unsurlarının mide sekresyonu ile karışması gerekir. Mide duvarı boyunca biroldukca bez hücresi yer almıştır. Bu hücreler sindirimde rol oynayan birtakım enzimler ve Hidroklorik asit (HCl) salgılarlar. Bu enzimler ve HCl besin unsurları ile karışarak midede sindirimini devam ettirirler.
Mide sıvısı ile besin unsurlarının karışmasını sağlayan, mide duvarının peristaltik hareketleridir. Daha evvel de söylemiş olduğimiz üzere, mide duvarı dört katman halinde dizilmiş olan düz kaslardan oluşmuştur.
Düz kasların kendiliklerinden kasılıp gevşeyebilme özellikleri, midenin peristaltik kasılmalarını yaratır. Bu kasılmalar midenin Cardia bölgesinde başlar ve Corpus boyunca yayılarak Antrum’ a ve Pyloris’ e ulaşır. Biroldukca araştırıcılar midenin peristaltik kasılmalarının yaklaşık 20 saniyede bir olduğu konusunda birleşmektedirler.
Mide sıvısı ile karışmış ve sindirime uğramış besin unsuru kütlesine Kimus (Chymus) ismi verilir. Kimus’ un mideden daha sonra gideceği yer, ince barsağın birinci kısmı olan Duodenum’ dur (12 parmak bağırsağı). Besin unsurlarının ince barsakta en verimli halde sindirilip absorbe edilebilmeleri için, bunların mideden bağırsağa uygun bir süratte iletilmeleri gerekir. İşte midenin işlevlerinden birisi de besin hususlarını (Kimusu) ince barsağa bu uygun süratte iletmektedir. Midenin gösterdiği peristaltik kasılmalar Antrum bölgesinde daha güçlüdir. Bu güçlü kasılmalar Kimusun piloris’ deri Duodenum’ a geçmesini sağlar. Bu geçiş sırasında Pilorik sfinkter inhibe edilerek Kimus’ un barsağa geçişini kolaylaştırır. Her kasılmada bir ölçü Kimus, açılmış olan Pilorik sfinkterden geçerek Duodenum’ a ulaşır. ötürüsıyla, Kimus’ un mideden barsağa geçiş suratını ayarlayan, Antrumda meydana gelen peristaltik dalgalar olmaktadır.
Mide bizatihi peristalik bir ritme sahiptir. Bu ritm Nervus vagus uyarılarak değiştirilebilir. İnsanlarda güzelleşmeyen ülserlerin tedavisi için midenin her iki vagus hududunun kesilmesi (Vagotomie) gerekebilir. Vagotomiden daha sonra mide hareketleri yavaşlar.
Yağların ve Proteinlerin sindirim eserleri de mide boşalma suratını tesirler Duodenum’ da emülsiyon halinde yağların, amino asitlerinin ve polipeptidlerin bulunması mide boşalmasına ve mide aktivitesini yavaşlatır. Ayrıyeten Duodenum’ un gerilmesi, Pilorik antrum’ un hereketlerini yavaşlatır. Duodenum’ un mide aktivitilerinin değiştirmesinin, hem sinirsel birebir vakitte humoral yoldan olabileceğine ait ispatlar vardır. Birtakım durumlarda Vagus refleksleri saptanmıştır. Mide içeriğinin Duodenum’ a girmesi ile Duodenum’ dan impulsların merkezlere ulaşması yoluyla ve Vagus yoluyla Antrum hareketlerinin durdurulması biçiminde refleks yoluyla olduğu bildirilmiştir. Bu reflekse Entrogastrik refleks denir. Dehşet ve heyecan mide boşalma suratını yavaşlatır.
Midenin bu asıl işlevleri yanında başka kimi işlevleri da vardır. Örneğin, mideye giren sıvıları sulandırarak yahut ağırlaştırarak, bunların barsağa geçmedilk evvel beden sıvıları ile birebir yoğunluğa gelmelerini sağlar. Ayrıyeten, kan imalinde kıymetli bir rol oynayan B 12 vitaminin absorbsiyonu için gerekli olan İntrinisik faktör mide mukozasında sentezlenir.
MİDE SALGISI – GASTRIC SECRETION
Mide mukozası sıradan tubuler bezlerden yapılmıştır. Tubuler bezler beşerde Pilorus bölgesinde yalnız mucus salgılayan hücrelerden (Goblet hücreleri) yapılmıştır. Midenin geri kalan bölgelerinde tubuler bezlerde mucus salgılayan Goblet hücreleri, HCl salgılayan parietal hücreler ve enzimleri salgılayan peptik hücreler bulunur. Tubuler mide bezleri¬nin alt kısmına taban bölgesi, ortalarına gerçek daha incelmiş kısmına boyun, bölgesi, boyun ile mukozal yüzeye açılan kısım içindeki en ince bölgeye de isthmus denir. Parietal hücreler en çok boyun bölgesinde, Peptik hücreler en epeyce taban bölgesinde, Goblet hücreleri ise en epey mukozal yüzeye yakın olan bezin ağız bölgesinde bulunurlar. Mide mukozası hücreleri ebediyen yenilenmektedirler. Bezin boyun bölgesinde bulunan Goblet hücreleri çoğalarak yüzeye yanlışsız itilirler ve 2 – 3 gün ortasında boyun bölgesinden yüzeye ulaşırlar. Yüzeydeki yaşlanmış mukoza hücreleri mide lumenine dökülürler. Boyun bölgesin-de çoğalarak bezin taban bölgesine hakikat giden hücreler, parietal ve peptik hücreleri meydana getirirler.
Mide bezlerinden salgılanan sıvıya, Mide sıvısı denir. Goblet hücrelerinin salgıladığı mukus (mucin), tüm mide yüzeyini kaplayan bir katman oluşturur. Bu katman hami bir katmandır ve mide yüzeyini HCl asidinin zedeleyici tesirinden korur. Mide bir günde 3 litre kadar salgı yapar.
MİDE SALGILARI VE İŞLEVLERİ
MUKUS SALINMASI
Mide yüzeyinin koruyucusu olan mukus yüksek moleküler tartıda bir mukoproteindir ve düşük moleküler tartıda alt ünitelerin polimerize olması ile meydana gelir. Proteolitik enzimler ve redükte edici kimyasal unsurlar, mukoproteini alt ünitelerine ayırabilirler. Mide mukozasının tahrişi ve fazla asit salınması, mukus salgılanmasını artırır. Sinirsel tesirlerle de bu salgıların arttığı, ya da azaldığı söylenir.
İNTRİNSİK FAKTÖR SALINMASI
İntrinsik faktör bir glikoproteindir, parietal hücreler tarafınca yapılır ve B 12 vitamini mukoza kesitleri ile inkübasyon yapıldığında, işaretli vitamin parietal hücrelerde gözlenir. Şayet inkübasyon ortamına intrinsik faktöre karşı hazırlanmış antibody eklenirse, B 12, vitamininin hücreler tarafınca alınmadığı görülür. Bunun pratik kıymeti vardır, çünkü B12 vitamini eksikliğinden ileri gelen Aanemia perniciosa’ da (öldürücü anemi) kanda intrinsik faktöre karşı antibody bulunmuştur.
Birtakım kan kümesi antijenlerinin alyuvar yüzeyinden öbür birtakım dokularda da, mesela epitelial hücrelerde, bulunduğu saptanmıştır. Ayrıyeten, A, B ve H kan kümesi hususları erimiş biçimde tükürük ve mide mukus salgısı ortasında bulunabilmektedirler.
İnsanların 3/4 ünde mukus ortasında erimiş biçimde A, B, ve H antijenleri bulunur.
HİDROKLORİK ASİT (HCI) SALGILANMASI
Mide mukozası parietal hücrelerinde bol bol flavaprotein enzimleri ve sitokrom oksidaz bulunmuştur. Konsantre bir biçimde asit meydana getirilmesi için bol güce muhtaçlık vardır ve güç üretimi için bu enzimler gerekir.
Gerek hücre içi metabolizma kararı açığa çıkan, gerekse kandan difüzyon yolu ile hücre içine giren CO2, Karbonik anhidraz enzimi aracılığı ile su ile birleşerek Karbonik asit (H2C03) meydana getirir. Hücre içi suyun dissosiye olması ile sınırsız Hidrojen iyonu (H+) ve OH- meydana gelir (H2O—- OH- + H+). H+ iyonu faal transport ile (mekanizması çabucak hemen bilinmi¬yor) hücre ortasında yer alan ince bir kanala (canaliculi) geçer. OH- ile H2C03 birleşerek H2O ve HCO-3 meydana gelir (H2C03 + OH- → H2O + HCO-3). HCO-3 iyonu kana girerken bu iyonun yerine kandan CI- hücre içine alınarak faal transportla (bunun da düzeneği çabucak hemen bilinmemektedir) canaliculi’ ye verilir. bu türlü sentezlenen HCI’ nin midede pek fazlaca işlevi vardır. Bunların en değerlisi İnaktif Pepsinojenin faal Pepsin’ e çevrilmesidir. Ayrıyeten, Pepsin enziminin optimum pH’ ını sağlayan HCl’ dir. HCl’ nin bunlardan diğer kimi mineralleri (mesela Kalsiyum, Demir) redükte ederek barsaklardan emilimlerini kolaylaştırmak, sütün Kazeinoje¬n’ ini Kazein halinde çökertmek, besinlerle giren bakterilerin yaşamalarını ve üremelerini engellemek üzere işlevleri da vardır.
Histamin mide asit sekresyonunu ileri derecede artırır. En güçlü asit saldıran Gastrin II’ dir; bundan daha sonra Histamin gelir.
ENZİM SALGILANMASI
Sindirimde değerli olan mide enzimi Pepsin’ dir. Mide sıvısında bulunan öteki enzimler Gastrik lipaz, Amilaz ve Rennin’ dir. Gastrik lipaz ve Amilaz’ ın mide sindiriminde pek değeri yoktur. Rennin enzimi daha fazlaca bebeklerin midesinde bulunur ve sütün Kazein’ ini Parakazein haline çevirerek sütü pıhtılaşmış hale getirir. bu türlü Kazein’ in sindirilmesi kolaylaştırılır. Erişkin beşerde süt, Pepsin tarafınca pıhtılaştırılır.
Pepsin, çeşitli enzimlerden oluşmuş bir kompleks enzimdir. Elektroforetik olarak en az 7 enzim ayrılmıştır ve her birinin kendine mahsus özellikleri vardır. Pepsin peptik hücreler tarafınca Pepsinojen halinde salınır ve daha evvel şekillenmiş Pepsin ve HCl tarafınca etkin enzim Pepsin haline çevrilir. Pepsin için optimum pH 1.5 – 3.5 içindedır. Pepsin, proteinleri kısa polipeptid zincirlerine modüller. Proteinlerin rastgele bir amino asitleri bağını modüller ise de, bilhassa Tirozin ve Fenilalanin bağlarını koparır.
MİDE SEKRESYONUNUN DENETİMİ
Mide sekresyonu açlıkta da devam eder. Lakin salgı çok azdır ve ortasında az ölçüde Pepsinojen ve HCI bulunur (Bazal sekresyon). Değerli mide sekresyonu sindirim sırasında olur ve bu sekresyonu Sinirsel ve Humoral (hormonal) olmak üzere iki yolla denetim edilir.
MİDE SEKRESYONUNUN SİNİRSEL DENETİMİ
Mide sekresyonunun sinirsel denetimi refleks yoluyla olur. Deney hayvanlarında Nervus vagus kesilir ve Perifer ucu uyarılırsa, HCI, Pepsin ve Mukus salgılanır. Nervus Vagus bu tesirini Asetilkolin salgılayarak yapar ve Antikolinerjik hususlar Vagus tesirini azaltır.
Sinirsel denetim ile sekresyon meydana gelişi süratli olur lakin kısa müddet devam eder.
Mide mukozasının HCI asit tesirinden korunmasından Surfektan (yüzey aktif) hususlarının rolü olduğuna dair deher neysel deliller vardır. Akciğerlerin alveol yüzey tansiyonunu azaltan hususları (Surfektan maddeler) Fosfolipdler’ dir.
Surfektan hususlar alveol yüzeyinde Hidrofobik bir yüzey oluşturduğuna göre, bu hususların mide yüzeyinde de Hidrofobik – su ile ıslanmayan bir yüzey oluşturarak HCl asit tesirinden koruduğu düşünülmektedir.
MİDE SEKRESYONUNUN HUMORAL DENETİMİ
Humoral denetimin bir mide evresi (Gastrik evre) bir de Barsak evresi (Intestinal evre) vardır. Mide evresinde bilhassa proteinlerin parçalanma eserleri Pilorik antrum mukozasını uyararak, buradan Gastrin ve Gastrozimin ismi verilen hormonların salınmasına niye olurlar. Bu hormonlar evvel mideyi terk eden kan dolanımına sonrasındasında da genel sirkülasyona katılarak Arteriyel kan ile tekrar mideye gelirler. Gastrin midede asitçe güçlü, Gastrozimin ise enzimlerce varlıklı sekresyon yaptırırlar.
Gastritin sentetik analogu olan ve 5 amino asidinden yapılmış Pentagastrin kliniklerde kullanılır. Barsak evresinde protein parçalanma eserleri, Duodeneum mukozasından Intestinalgastrin salınmasını başlatır. Bu hormon bir daha kan dolanımına katılarak mideye gelir ve sekresyonu başlatır. Duodenum’ a giren Kimus ortasındaki hususlardan bilhassa Yağlar ve Duodenum’ a asit içeriğin girmesi burada Sekretin ve Kolesistokinin ismi verilen hormonların salınmasına niye olurlar. Kan sirkülasyonuna katılıp mideye gelen bu hormonlar midenin salgı yapmasını inhibe eder – maniler.
MİDENİN ESİRGEYİCİ MİSYONU
Beşerler midesiz de yaşayabilirler. Midelerinin bir kısmı yahut tamamı alınmış insanların birçok pek sağlıklı yaşamaktadırlar. Lakin bu insanların kimilerinde sindirim ve beslenme bozuklukları ortaya çıkar. Midenin güçlü asidi ve Pepsin mikroorganizmaların çoğalmasını mahzurlar. Gastrektomi’ den daha sonra barsaklarda olağandışı bakteri florası gelişebilir. İntrinsik faktörün bulunmaması niçiniyle, B 12 vitamini yeteri kadar emilemez ve Anemi görülebilir.
KUSMA – VOMICATION – VOMITUS
Kusma, ziyanlı hususların bedene girmesini önleyen bir refleks olayıdır. Kusma çeşitli yollardan meydana gelebilir. Mide, barsak ve safra kesesinin gerilmesi, mide mukozasının tahrişi, deniz ve araba tutması üzere labirentleri tıpkı tarafta yeniden tekrar uyaran niçinler, tiksinti yaratan şeylerin görülmesi üzere olaylar kusma meydana getirirler.
Biroldukça kimyasal hususlar (Örneğin, Bakır sülfat, Civa klorür, Tartar emetik ve Apomorfin) kusma meydana getirirler. Bu unsurlara Emetik unsurlar denir. Beyinde Retikuler formasyonun lateralinde kusma merkezi (emetik merkez) vardır. Bu bölgenin elektrikle uyarılması kusma yaratır. Atropin Emetik merkezi inhibe eder. Kusmada evvel bulantı görülür. Kusma, öğürme ile başlar, bu sırada Diafragma’ nın ve kasların şiddetli kasılmaları ile mide periodik olarak sıkıştırılmaktadır. Tükürük salgısı artar, rengin solması, terleme görülebilir. Kusma işi, teneffüs ve karın kaslarının bir dizi kompleks hareketleri ile yapılır. Pilorik antrum bölgesi kasılarak içeriğini, gevşemiş olan Corpus ve Fundus bölgesine iter. Derin nefes alınırken Epiglottis nefes borusunu kapatır, Palatum molle üst kalkarak Yutak (Pharynx) burun boşluğuna giden yolunu tıkar. Bu sırada karın kasları güçlü ve ani kasılmaları ile mide içeriğini gevşemiş olan Cardia’ dan Osephagus’ a sokar ve ağız yolu ile dışarı çıkarır.
KUSMAYA niye OLAN ETKENLER
1. Ruhsal Etkenler (Korku, ıstırap, meşakkat vb.)
2. Güzele Gitmeyen, Tiksindirici Etkenler
A. Göz yoluyla alınan duyular,
B. İçkulaktaki Utriculus’ un sallanma hareketleri ile uyarılması (Deniz ve Otomobil tutması gibi).
3. Lokal İrritasyonlar
Zehirlerle, kimi ilaçlarla uyarılma, yutak, yemek borusu, mide, barsak, safra kesesi, utrerus hastalıklarında otonom hudut uçlarının uyarılması, rastgele bir organ da acı, ağrı reseptörlerinin uyarılması.
4. Kanda Mevcut Etkenler
Kusturucu (emetik) ilaçlar (Örneğin, Apomorfin) kusma merkezini uyarılmaya karşı hassas kılarlar.
5. Metabolik Etkenler
Gebelik ve çok yorgunluk halleri
KUSMA REFLEKSİ
1. Bulantı (nausea) başlar, tükürük salgısı artar
2. Vagus hududu tesiriyle, Yemek borusu, Cardiac Sifinkter, Mide gevşerler. Pilorik antrum şiddetle kasılır
3. Epiglottis kapalı olarak İnspirasyon hareketleri yapılır.
4. Diyafragma aşağı iner, karın kasları spazmo¬dik olarak kasılırlar. bu biçimdece mide üzerine basınç yapılması ve Epiglottis kapalı, olarak yapılan İnspirasyonla Osephagus içi basıncı düşmesi kararı, mide içeriği ağıza yanlışsız ha¬reket eder.
5. İNCE BARSAKLAR – INTESTINUM TENUE
İnce barsaklar : Sindirim kanalının en uzun kısmı olup, mideden Ileoceacal kapakçığa kadar uzanır. 5-7 m. uzunluktaki ince barsaklar, Abdominopelvik boşlukta kalın barsaklarla sarılmış olarak bulunurlar. Besin unsurlarının kimyasal sindirimi ince barsaklarda tamamlandığı üzere büyük bir kısmın de de emilim burada gerçekleştirilir.
İnce barsaklar, Duodenum, Jejunum ve Ileum olmak üzere üç kısma ayrılır.
1.ONİKİ PARMAK BARSAĞI – DUODENUM
Duodenum, mideden daha sonrasındaki ince barsakların birinci kısmı olup at nalı halinde (veya C formunda yahut ay çöreği şeklinde) pankreas başının etrafında yer alır. Duodenum, ince barsakların en kısa (25 cm uzunlukta) en fikse ve en geniş kısmıdır. Duodenum’ un birinci kısmı Intraperitoneal olup mide ile bir arada hareket edebilir. Öbür kısımları ise Retroperitoneal olduğundan hareketsizdir.
Duodenum’ un 4 kısmı ayırt edilir.
Pars superior: Birinci 5 cm’lik kısmı olup. 2.5-3 cm’lik başlangıç kısmı Ampulla (veya Bulbus) olarak isimlendirilir. Pars superior duodeni, asit ve Pepsinden varlıklı mide içeriği-kimus ile birinci karşılaşan Duodenum kısmı olması niçiniyle Peptik ülser riski taşır.
Pars descendens : Duodenum’un 2. kısmıdır. Pankreas kanalları ile Ductus choledochus buradaki Papilla wateri major ile Duodenum’ a açılır.
Pars horisontalis (inferior) : Horizontal pozisyonda ve 6-8 cm’lik bir kısımdır.
Pars ascendens: Duodenum’un en kısa kısmı olup Flexura duodenojejunalis’ cilt daha sonra Jejunum ile uzarır. Bu Fleksura Treitz bağı ile karın art duvarına bağlanır.
DUODENUM KLİNİK BİLGİ
1. Peptik ülserin bir tipi olan duoadenal ülser’de, duodenum duvarında kratere misal erozyonlar vardır. Bunlar çeşitli derinliktedirler ve organın duvarını delebilirler.
Duodenal ülserler daha epey Bulbus duodeni’de oluşurlar. Ülser duvarı delebilir. Bu durumda Duodenum içeriği Periton boşluğuna geçeceğinden Peritonit’ e niye olur. Delinmiş Duodenum’dan unsurlar sıklıkla sağ Parakolik oluktan Fossa iliaca’ ya sarfiyat.
2. Duodenum’un 1. modülü Karaciğer ve Safra kesesi ile yakın komşuluktadır. Duodenal ülser olgusunda organ bu oluşumlara yapışabilir yahut onlarında ülserleşmesine yol açabilir.
Duodenum’un safra kesesine yapışık olduğu bireylerde Kolesistit (safra kesesi iltihabı) sık görülür. Ayrıyeten tıpkı komşuluk niçiniyle oluşan Adhesion’dan (yapışma) safra taşları Safra kesesinden Duodenum’a geçebilirler.
3. Duodenum, Caput pancreatis ile de epey yakın komşudur. Duodenum ülseri pankreatit’ e yol açabilir.
4. Duodenum’ un 1. modülünün art yüzünden A. gastroduodenalis geçer. Bu arterde erozyona niye olan bir Duodenum ülseri, arterden periton boşluğuna fazla ölçüde kanamaya yol açabilir.
5. Fötal hayatın erken periyotlarında Duodenum’ unda mezenterium’ u vardır. Lakin önündeki Colon transversum’un baskısıyla Duodenum karın duvarına dokunur ve art yüzündeki Periton kaybolur. Bu durumuyla Retroperitoneal organlar olan Duodenum ve Pancreas ameliyat sırasında karın art duvarından Diseksiyonla basitçe ayrılabilir. Lakin gerilerinde bulunan Böbrek damarları ile Ureter’in dikkarle korunması gereklidir.
6. Duodenal recessus’ların Intraperitoneal herni’ lerin oluşabiliceği niçiniyle cerrahi kıymetleri vardır. Bu Recesus’ların içine giren barsak kesimi Peristaltik hareketlerle boğulabilir.
Paraduodenal herni bu tip fıtıkların en çok görülenidir. Paraduodenal recessus’ u örten periton pilikası kesilerek bu tip fıtıklar serbestleştirilir. Bu pilikanın ortasında V. mesenterica inferior ve A. colica sinistra’ nın bulunduğuna epey dikkat edilmelidir.
2. BOŞ BARSAK VE KIVRIMLI BARSAK – JEJENUM ET ILEUM
Jejeunum ve ileum, ince barsakların en uzun (canlıda – 5-6 m), en kıvrımlı ve en hareketli kısmıdır. Flexura duodenojejunalis’ten caecum’a kadar uzanan Jejunum ve Ileum, mesenterium olarak isimlendirilen bir periton oluşumu ile karın art duvarına asılmıştır. Birbirinden kuvvetlikle ayrılabilen bu ince barsak kısımları birliktece Jejunoileum (veya Intestinum mesenteriale) olarak isimlendirilir. Jeunoileum’un 2/5 üst kısmı Jejunum (boş barsak), 3/5 alt kısmı de Ileum’a aittir. Kanlanması daha düzgün olan Jejunum, canlıda daha pembe-kırmızı görülür. Jejunoileum A. mesenterica superior’dan çıkan kısımlarla kanlandırılır.
Ileum’un caecum’a bağlanan son kısmına terminal Ileum (Ileum terminale-Pars terminalis) denir. Jejunum mukozasında dağınık olan lenfatik doku (Folliculi lymphatici solitarii) Ileum’da antimesenterik kenar boyunca oval yahut sirküler plaklar (Peyer plakları – Folliculi lymphatici agregati) biçiminde organize olmuştur.
JEJENUM KLİNİK BİLGİ
1. Fötal hayatta orta bağırsağın olağandışı rotasyonları niçiniyle Konjentinal malformasyonlar oluşması seçkin değildir.
2. Fötal hayatta kimi vakit barsak kangalları göbek kordonundan karın içine girmekte yetersizlik gösterebilir. Bir yahut birkaç barsak kangalının karın duvarının haricinde kaldığı duruma Omphalocele denir. Omphalocele’de fıtık kesesinin etrafı Amnion ile sarılır.
3. kimi vakit de barsaklar karın içine elbette döndüğü biçimde, Umbiliculus bölgesinde karın duvarı zayıf kalır. Bu durumda barsaklar, çilekten daha büyük bir fıtık yaparak Konjenital umbilikal herni oluştururlar. Bu tip fıtık kesesi deri ile kaplıdır ve bebek ağladığı vakit epey belli olur.
4. bir daha 10. fötal haftada ince barsakların olağandışı rotasyonu ve tespit yetersizliği niçiniyle bütün ince barsaklar fazlaca dar, tek bir sapla karın art duvarına bağlanır. Olgu A. mesenterica superior ile bir arada bütün ince barsakların aksine bükülmesiyle sonuçlanır. Bu olguya Volvulus (yuvarlama) ismi verilir. Volvulus’ta barsaklar iskemiktirler, hatta nekroza bile uğrayabilirler.
5. Bir seri Vasae rectae’ nin tıkanması ilgili barsak kısmının iskemisi ile sunuçlanır.
Büyük bir barsak arterinde emboli yahut venada trombus, barsağın ilgili kısmını Paralitik ileus’a uğratır. Şayet olgu yeteri kadar erken teşhis edilirse (Superior mesenterik arteriogram ile), tıkanmış kısım cerrahi yolla temizlenip hasta kurtarılabilir.
BARSAKLARIN FİZYOLOJİK ANATOMİSİ
Barsağın rastgele bir yerinden enine bir kesit yapıldığında, esas dört katman görülür. Bunlar dıştan içe gerçek, Seroza, Kas katmanı, Submukoza ve Mukozadır. Seroza, kan ve lenf damarları ile fibroz doku ve barsakları mesenterium’a bağlayan mesothelium’dan meydana gelmiştir. Kas katmanı dışta uzunlamasına, içte dairesel olarak yerleşmiş düz kaslardan oluşmuştur. Bunların içinde kan ve lenf damarları ile Auerbach yahut Myenteric hudut Pleksusu (ağı) yer alır. En iç katman olan mukozada ise, ortasında salgı bezlerinin de yer aldığı yüzey epiteli, kapiller kan damarları ve lenfatiklerin bulunduğu gevşek bir fibröz doku, ince düz kas katmanları ve lenfatik doku bulunur. Mukozaların işlevi sekresyon ve absorbsiyondur. Mukoza yüzeyinde besinlerin emilmesini sağlayan Villi intestinalis denilen çıkın¬tılar bulunur. Submukoza mukozaya dayanak oluşturur. Kas katmanı ise barsak hareketlerinden sorumludur.
İNCE BARSAKLAR
Besin unsurlarının ağızda başlayıp midede devam eden sindirimleri, ince bağırsakta son kademeyi geçirir. Gerek ince barsak mukozasından salınan, gerekse pankreastan salınıp duodenuma dökülen sindirim enzimleri ve karaciğer-den salınıp bir daha duodenuma dökülen safra tuzları, besin unsurlarının en ileri derecede parçalanmalarını sağlarlar. bu biçimdece, monomerlerine indirgenmiş olan besin hususlarının büyük bir kısmı ince bağırsak hücreleri tarafınca emilirler.
İnce barsaklarda iki tip sekresyon yapılır. Bu sekresyonu mukoza katmanı ortasında bulunan salgı bezleri yaparlar. Duodenumun mideye yakın olan kısmında bulunan Brunner bezleri bol bol mukus salgılarlar. Bu salgı duode¬num duvarını asidik mide sıvısının ziyanlı tesirinden korur. Mukus bununla birlikte tüm barsak mukozası boyunca yerleşmiş bulunan Goblet hücrelerinden de salınır. İkinci tip salgı ise ortasında sindirim enzimlerinin bulunduğu ve bütün ince barsak yüzeyi boyunca yerleşmiş bulunan Lieberkühn bezleri tarafınca yapı¬lan salgıdır. İnce barsak salgısı ortasında bulunan sindirim enzimleri ise, Enterokinaz, tripsinojeni tripsine çevirir.
Peptidazlar, polipeptidleri amino asitlerine modüller. Sükraz, Maltaz, İzomaltaz ve Laktaz, disakkaritleri monosakkaritlere yıkarlar. İntestinal lipaz, nötral yağları gliserol ve yağ asitlerine yıkar. İntestinal amilaz, nişastayı maltoza çevirir. Nükleazlar, nükleik asitleri parçalarlar. Bu enzimlerden en kıymetlisi enterokinazdır. Öbürleri az miktardadırlar ve kıymetsizdirler. Enterokinaz yokluğu, doğuştan olan ve nadir rastlanan metabolik bir hastalıktır. Bu hastalıkta protein sindirimi yeterlice bozulmuş¬tur.
BARSAKLARIN BEZLERİ VE SALGILARI
1. Brunner Bezleri: Duodenumda Bulunurlar. Mukus salarlar.
2. Lıberkohn Bezlerı: Bütün ince barsakların yüzeyinde bulunurlar, enzimleri salgılarlar.
1. Enterokınaz: Tripsinojeni, Tripsine çevirir.
2. Peptidazlar: Polipeptidleri, Amin asitlerine parçalarlar.
3. Sükraz, Maltaz, Izomaltaz, Laktaz da Disakkaritleri monosakkaritlere yıkarlar.
4. Intestınal Lıpaz, Nötral yağları gliserol ve yağ asit¬lerine yıkar.
5. Intestınal Amılaz, Nişastayı maltoza çevirir.
6. Nukleazlar, Nükleik asitleri yıkarlar,
İnce Barsakların Salgı Salgılamaları,
1. Lokal olarak içeriğin barsak yüzebir daha basınç yapması ile
Auerbach pleksusu uya¬rılır ve salgıyı başlatır.
2. Parasematik ihtar. Tesiri azdır.
İNCE BARSAK SEKRESYONUNUN DENETİMİ
SİNİRSEL DENETİMİ
İnce barsak sekresyonunun denetiminde en kıymetli faktör, besin maddele¬rinin barsak yüzebir daha yaptıkları basınç kararı oluşan lokal uyarımdır. Kimus barsak yüzebir daha basınç yapınca, burada yer alan intrinsik hudut ağı (Auerbach pleksusu) uyarılır ve sekresyon başlar. Sekresyonun başlatılmasını sağlayan bir başka tesir barsağa gelen parasematik uyarılardır. Lakin bu ihtarım kararında meydana gelen sekresyon intrinsik uyarımın yol açtığından azdır.
HORMONAL DENETİMİ
Kimi Bilim beşerlerine nazaran, Kimus ortasındaki asit duodenum mukozasını uyararak buradan Enterokrinin ismi verilen bir hormon salınmasına niye olur. Kana geçerek tekrar ince barsağa gelen bu hormon ince barsak mukozasından enzimce varlıklı sekresyonu başlatır. Fakat bu denetim mekanizma¬sının ne derece değerli olduğu hala tartışma konusudur.
6. KALIN BARSAKLAR – INTESTINUM CRASSUM
Kalın barsaklar; sindirim kanalının ileum’dan daha sonra caecum’ dan (kör barsak) anus’ e kadar uzanan yaklaşık 1,5 – 2 m uzunluktaki kısmıdır. Kalın barsaklar, Abdominopelvik boşlukta yerleşir.
Kalın barsakların asıl fonksiyonları, emilemeyen besin hususları ve feçesi aşikâr bir süre bekletmek, iletmek, sodyum ve suyun geri emilimini sağlamaktır. Prensip olarak kalın barsakların birinci kısımları emilim, son kısımları de mesaj ve depolama misyonlarını üstlenmiştir.
Kalın barsak lumeninde epey sayıda Gram (-) anaerop bakteriler bulunur. Bu bakteriler insan bedeninde üretilemeyen K Vitamini, B 1 Vitamini, B 2 Vitamini ve B 12 Vitaminini oluştururlar. Kalın barsaklar ömür için mutlak gerekli organlar değillerdir.
Kalın barsaklar, caecum, kolon (colon) ve rektum olmak üzere 3 kısma ayrılarak incelenir. Kalın barsaklar, ince barsaklardan daha büyük çaplıdır.
Kalın barsakların longitudinal kas lifleri üç adet şerit biçiminde (taenia coli) uzarır. Kalın barsakların dış yüzünde Appendices epiploicae denen yağ yığıntıları bulunur. Kalın barsaklardaki keseleşmelere Haustra coli ismi verilir.
A.KÖR BARSAK – CAECUM
Kalın barsakların birinci ve en geniş kısmı olan caecum, kör bir kese formunda olup sağ fossa iliaca’da yer alır. Ostium ileale ile terminal ileum’a bağlanan caecum, üstte Ascedens (yükselen) kolon ile uzarır. Ostium ileale’de Valva ileocaecalis (Bauhin kapağı) olarak isimlendirilen iki mukoza plikası bulunur. Valva ileocaecalis tek taraflı (ileum’ dan caecum ) geçişe imkan verir.
Ostium ileale’nin yaklaşık 2 cm aşağısında olarak caecum’un posteromedial yüzünden Appendix vermiformis (veya yalnızca Appendiks) çıkar. Uzunluk ve durum tarafından büyük varyasyonlar gösteren Appendiks solucan biçiminde bir Lenfoid doku oluşumudur. Uzunluğu 5-15 cm içinde değişir.
CAECUM KLİNİK BİLGİ
1. kimi vakit caecum’un Periton’ u karın art duvarına yapışmakta yetersizlik gösterir. Bu durumda caecum’un tamamı intraperitoneal’dır ve caecum serbestçe hareket eder (Mobil caecum).
2. Konjenital olarak Valvae iliocaecalis bölgesinde ileum, caecum’un içine çok biçimde invagine olabilir. İçeri giren ileum kısmı kendisi ile birlikte caecum duvarını da içeri sürükler. İleum’un içeri giren kısmına intussusceptum, caecum’un içeri sürüklenen duvarına intussuscipiens ismi verilir. İnvagine barsak modülü baskı altında kalır. Venöz ve arteriyel beslenmesi zayıflayacağından ödem konjestiyon ve nekroz gelişebilir. Bu hastalık belirtilerini insan hayatının 1. yılında gösterir.
B. KALIN BARSAKLAR – KOLONLAR
Kalın barsakların caecum’dan rektum’a kadar olan kısmı kolon olarak isimlendirilir. Durumlarına göre yükselen (ascendens), enine (transvers), inen (descendens) ve sigmoid kolon olarak 4 alt kısmı vardır.
Yükselen kolon – Colon ascendens : Caecum’un devamı halinde, sağ paravertebral olukta karaciğere kadar uzanan (15 cm uzunluğunda) kolon kısmıdır. Çıkan kolon, sağ colik fleksura (veya hepatik fleksura) ile enine kolon’a bağlanır. Retroperitoneal pozisyondadır.
Enine kolon – Colon transversum : Karın boşluğunu sağdan sola hakikat çaprazlayan, yaklaşık 50 cm lik. intraperitoneal kolon kısmıdır. Enine kolon, mesocolon transversum ile karın art duvarına tutunmuştur. Enine kolon solda sol kolik fleksura (veya splenik fleksura) ile inen kolona bağlanır.
İnen kolon – Colon descendens : Sol paravertebral olukta yer alan inen kolon, sol colik fleksura’dan pelvis giridine kadar uzarır. Yaklaşık 25 cm uzunlukta olup retroperitoneal pozisyondadır.
Sigmoid kolon – Colon sigmoideum – Pelvik kolon: İnen kolonun devamı formunda, S harfine benzeyen sigmoid kolon, pelvis minor’da rectum ile uzanır. Sigmoid kolon, intraperitoneal pozisyonda olup, mesocolon sigmoideum ile pelvis duvarına asılmıştır.
C. DÜZ BARSAK – REKTUM
Rektum, kalın barsakların son 12-13 cm ‘lik kısmıdır. Pelvis Diyafragmasını delerek canalis analis ile uzarır. Rektum’un alt kısmı pek geniş olup Ampulla recti olarak isimlendirilir. Ampulla recti 500-700 ml hacme sahiptir.
Rektum’un üst kısmında dışkı bulunduğu biçimde alt kısmı boştur. Rektum’un 2/3 üst kısmı Peritonla sarılmasına rağmen 1/3 alt kısmı ekstraperitonealdir. Başka kalın barsak kısımlarının tersine rektum’da Mezenterium, Haustra ve Taenia yoktur.
Rektum mukozasında transversal sabit plikalar (plicae transversales recti) bulunur. Bu plikaların iki tanesi sol tarafta (Houston plakları), bir tanesi de iki sol plikanın ortası seviyesinde sağdadır.(Kohrausch plakası). Rektoskopik incelemelerde ve lavman uygulamasında bu plikaların ehemmiyetle dikkate alınması gereklidir.
Canalis analis, 2.5 – 4 cm uzunlukta bir kanal olup anus’le sonlanır. Mukozasında 5-10 adet longitudinal plika (columnae anales – Morgagni) bulunur. Canalis analis ve anus, yalnızca defekasyon esnasında açılır. Burada iç ve dış olmak üzere iki anal sifinkter bulunur. İç anal sifinkter involunter (istem dışı), dış anal sifinkter ise istemli (volunter) olarak çalışır.
Rektum ve canalis analis’in arterleri üç başka kaynaktan (A. mesenterica inferior’dan, A. rectalis superior, A. iliaca interna’dan, A. rectalis media, A. pudentalis interna’dan, A. rectalis inferior) gelir. Vena kanının direnajı da emsal biçimdedir.
İnce barsağın son kısmı olan ileum ile kalın barsağın birleştiği yerde ileocecal kapak denilen bir yapı vardır. Bu kapağın işlevi kalın barsak ortasındaki hususların ileuma geri dönüşünü engellemektir.
Kalın barsağın bir üst hakikat çıkan (ascendens), bir enine (transvers) ve bir de aşağı hakikat inen (descendens) kısmı vardır. Kimus, kalın barsağa girdiği vakit ortasındaki unsurlardan bedene yararlı olanları absorbe edilmiş bulunur. Geriye artık hususlarla su ve bir ölçü elektrolit kalmıştır. Kalın barsağın işlevi, kimusdaki su ve elektrolitlerin geri emilimi ve artık hususların atılıncaya kadar depo edilmesidir. Ayrıyeten, kalın barsakta bulunan kimi simbiyotik bakteriler B vitamini ve K vitamini üzere birtakım vitaminleri sentezler. Beşerde K vitamininin esas kaynağının barsak bakterileri olduğu söylenmektedir.
7. BARSAK HAREKETLERİ
İNCE BARSAK HAREKETLERİ
İnce barsağın esas iki tip hareketi vardır. Bunlardan birincisi olan, Ritmik segmentasyon ve Pendüler hareketlerin işlevi, Kimus ile ince barsak sekresyonunun karıştırılması ve kimusun barsak yüzeyi ile temasını sağlayarak absorpsiyonu kolaylaştırmaktır. Sinirsel bir denetim altında olmayan bu tip hareket, yalnızca düz kasların aktiviteleri kararı meydana gelir (miyojenik). İkinci tip hareket peristalsis’dir ve kimusun ince barsak boyunca ilerlemesini sağlar. Nörojenik olan bu tip hareket, intrinsic hudut ağında meydana gelen lokal refleks ile başlatılır.
İleocecal kapakçık sindirim süreçleri müddetince tabiatıyla açılıp kapanarak, ileum ortasındaki hususların kalın barsağa geçmelerine müsaade verir.
KALIN BARSAK HAREKETLERİ
Kalın barsakta da karıştırıcı ve peristaltik hareketler görülür. Karıştırıcı hareketler ince barsaktakilerine oranla epey yavaştır. Bu tip hareketler artık hususların kalın barsak yüzeyi ile temasa gelmelerini ve bu biçimdece su ve elektrolit absorpsiyonunun yapılabilmesini sağlar. Kalın barsakta görülen peristaltik hare¬ketler ince barsağınkilere benzemez. Kütle peristalsisi ismi verilen bu tip hareketler kararı dışkı unsurları anuse yanlışsız hareket ettirilir. Kütle peristalsis hareketi günde bir kaç defa meydana gelir. Bu hareketi başlatan faktör, Duadenuma besin hususlarının girmesi kararı Duodenumda meydana gelip kalın barsağa kadar yayılan bir reflekstir. Bu reflekse Duodenocolic Refleks ismi verilir.
İNCE BARSAKLARDA EMİLİM
Ağız ve Osephagus’ ta besin hususları absorbe olmazlar. Kimi ilaçlar (Tirinitrin, Morfin ve Steroid hormonları) ağız mukozasından absorbe edilirler. Mide yoluyla absorpsiyon hayli az ve değersizdir. Sindirilmiş besin hususlarından çabuk absorbe olanlar jejenumda çabucak büsbütün emilirler. Yavaş absorbe olan hususlar ise ileum’da emilirler.
Safra tuzları ve B 12 vitamini ileumun son kısmında absorbe edilirler. Nişasta ince barsaklarda Pankrea’sın alfa amilazı tarafınca sindirilirse de nişasta türevlerinin daha ileri sindirimini sağlayan Oligosakkaridaz ileum mukoza hücrelerinin mikrovilisi’ nde bulunur.
Olağan bir beşerde karışık bi