Junctura Extremitatum Thoracicarum (Üsttaraf Kavşağı Eklemleri)
Arka. acromioclavicularis ve arka. sternoclavicularis olarak iki tanedir. Bu eklemlerin ikisi de plana tipi (sinoviyal) eklemler olup; arka. sternoclavicularis’in kapsülü lig. sternoclaviculare anterius et posterius ile desteklenmiştir. Arka. acromioclavicularis’in kapsülü ise lig. acromioclaviculare ile desteklenmiştir. Arka. acromioclavicularis’in ekstrensek bir bağı olan lig. coracoclaviculare (lig. trapezoideum ve lig. conoideum olarak iki kısmı vardır) bu tendolar eklemin stabilizasyonunda rol oynar.
Özgür Üsttaraf Eklemleri
l. Omuz eklemi (art. humeri.glenohumeral eklem): Humerus başı ile scapula’daki glenoidal çukur içinde oluşmuş, sinoviyal, siferoid bir eklemdir. Sığ olan glenoidal çukurluk, labrum glenoidale ile arttırılmıştır.
Omuz eklemi, gevşek ve yer yer incelmiş bir eklem kapsülüne sahiptir. Kapsülün en zayıf yeri alt kısmıdır. Kapsül arttan dört kısa kasın (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor, .m. subscapularis) tendonları ile desteklenmiştir. Bu dört kas “rotator cuff’ (Sits kasları) olarak isimlendirilir. M. biceps brachii’nin caput longum’unun kirişi eklem boşluğundan geçerek scapula’ya tutunur.
Eklem kapsülü, glenohumeral ve coracohumeral) bağlarla da desteklenmiştir. Eklem etrafında biroldukça bursa (bursa subacromialis. bursa subdeltoidea vb.) bulunur.
2. Dirsek eklemi (art.cubiti) : Humerus alt ucu ile radius ve ulna’nın üst uçları içinde oluşan, ortak kapsüllü üç eklemden ibaret, kompozit bir eklemdir. Eklem içeriğindeki üç eklem başka tiplerde bulunmasına rağmen, dirsek eklemi işlevsel olarak gingliymus tiptedir.
Dirsek eklemi kapsamındaki humero-radial eklem sferoid tipte, humero-ulnar eklem gingliymus tipte, üst radio-ulnar eklem ise trokoid tipte eklemlerdir. Eklemin, stabilizasyonunu sağlayan bağları (lig. anulare radii, lig quadrat ve lig obliqua ) haricinde ulnar ve radial colloteral bağları (lig. collaterale ulnaıre et radiale) vardır.
Atr. Cubiti Klinik Bilgi
1. Dirsek eklemi yüzleri geniş ve dış tesirlere açık bir eklem olduğu için çıkık ve kırıklar fazlaca görülür. Eklemi oluşturan ögelerin olağan durumda olup olmadığını gösterej rongen sinemaları haricinde birtakım foktöler vardır.
a. Ön kol tam eksentesyondaiken olekranonun zirvesi, iç ve dış epikondilleri birleştiren çizgiye teğettir.
b. Ön kol 90° fleksiyonda iken iç epikondil, olekranon ve dış epikonilin en üçgen ortaya çıkar. Bu iki ölçüt haricindeki durumlarda, eklemde kırık yahut çıkıklar kelam konusudur.
2. Olekranonun art yüzü derinin altında fazlaca yüzeyeldir. Bu yüzle derialtı dokusu içinde bursa subcutanea olecrani denilen bir sinovyal kesew yer alır. Bu bursa dirsek üstüne düşmelerde ve kesenin sert yüzeye devamlı sürtünmelerinde (öğrencilerde) iltihaplanabilir ve şişer.
3. Proksimal radial epifiz kırığı ergenlerde, dirsek eklemi fazla abduksiyona zorlayacak formda düşmelerde görülür. Bu epifiz diafiz ile 14-17 yaşlar içinde birleşir.
4. İç epikondil ayrılması, çocuklarda dirsek eklemi ekstensiyonda iken çok abduksiyona zorlayacak içimde düşmelede görülür. Çok gerilmiş olan unlar kolletral ligament iç epikondili epifizden söker ve aşağıya çeker. Zira iç epikondil epifizi 20 yaşına kadara humerus distal ucu ile birleşmez. Bu geç birleşmeye dikkat edinz. İçepikondil ayrılmasında çabucak altından geçen n. ulnari zedelenebilir.
5. Dirsek eklemin geriye çıkması (posterior dislokasyon): Çocukların dirsek eklemi fleksiyonda iken elleri üstüne düşmelerinde görülür. Ulna ve radius prosimal uçları arka-yukarı gerçek uzaklaşır.
6. Taşıma açısı: Bu açıya ilişkin bilgi kol ve ön kol kırıkları düzeltilirken önelidir. Buna ek olarak bu açının darması Turner Sendromu’nun klinik karakterlerinden biridir. Seks kromozomu XO olan bayanlarda görülür ön kolun radial tarafa fazla dönmesine cubitus valgus durumu denir.
3. Radioulnar eklemler: Radius ile ulna içinde üç eklem mevcuttur. Bunlardan ikisi (art. radioulnaris proximalis ve arka. radioulnaris distalis) diarthrosis (trokoid tipte) şeklinde olduğu biçimde biri synarthrosis (syndesmosis radioulnaris) işlevsel olarak da amphiarthrosis tiptedir. Distal radio-ulnar eklemde, proc. styloideus ulnae’nin tabanından incisura ulnaris radii’ye uzanan kuvvetli bir bağlayıcı discus articularis bulunur. Bu disk, eklemi arka. radio-carpea’dan ayırır.
4. Radiocarpal (el bileği eklemi) eklem: Radius’un alt ucu ile el bilek kemiklerinin üst sırası kemikleri ( os pisiforme hariç) içinde oluşmuş elipsoid (iki eksenli) bir eklemdir. Radiocarpal eklem fleksiyon, ekstensiyon, abduksiyon ve adduksiyon hareketleri yapabilir.
Radiokarpal eklemde, dorsal, palmar, radier ve collateral bağlar ile tespit edilir.
5. Carpal eklemler : Tıpkı sıradaki carpal kemikler içindeki eklemlere intercarpal, üst ve alt sıra carpal kemik kümeleri içindeki ekleme de mediocarpai eklemi denir. Carpal kemiklerin tümü sinoviyal ve plana tipinde olup kayma hareketleri yapabilirler.
Carpal eklemler interkarpal dorsal ve palmar bağlar ile radier ve interosseus bağlar tarafınca güçlendirilmiştir.
Arka. Carpalia Klinik Bilgi
1-Sinovial sıvının bakteriler için epeyce uygun bir ortam oluşturması niçiniyle kılıfın perforasyonlarında (delinmelerinde) önemli enfeksiyonlar ortaya çıkabilir (tenosinovit).
Bursa radialis: M. flexor pollicis longus tendosunu saran sinovial kılıftır. Bu kılıf başparmağın ucundan lig. carpi transversum’un 2, 5cm. kadar proksimaline uzanır.
Bursa ulnaris: M. flekxor digitorum superficialis (sublimis) ve m. flexor digitorum profundus tendolarını ortak olarak saran sinovyal bir kesedir. Unlar tarafta küçük parmağın digital kılıfı bu kılıf ile birleşir. İşaret orta ve yüzük parmakların tendonlarını saran kısımları ise avucun ortasında kapanarak sonlanırlar. Bu ortak sinovial kılıfın proksimal ucunda lig. carpi transversum’un 3-4 cm. üstüne kadar uzanır.
2-Bilekte çoklukla radial ve unlar bursalar içinde bir ilişki olduğu için başparmağın enfeksiyonları küçük parmağın ucuna kadar yayılabilir ve elde horse-shoe (at nalı) abselere niye olabilirler.
3-Dupuytren kontraktürü (Aponeurosis palmaris): longitudinal liflerinin patolojik olarak kalınlaşması ve kasılması (fibrozis) bir yahut birkaç parmakta kalıcı fleksiyon oluşturur. Buna dupuytren kontraktürü denir. Bu başparmakta pek görülmez. Zira aponeuroz başparmağın hür kısmına kadar uzanmaz. Yüzük ve küçük parmaklar evvel tutulurlar. İşaret parmağı daha seçkin olarak tutulabilirler. sebebi bilinmemektedir.
6. El tarak ve el parmak iskeleti eklemleri: Metecarpal (el tarak) kemiklerinin tabanları ile alt sıra el bilek kemikleri içindeki eklemlere carpometacarpal eklemler, el tarak kemiklerinin başları ile proksimal phalanksların tabanları içindeki eklemlere metacarpophalengeal eklemler, falankslar içindeki eklemlere de interfalengeal eklemler denir.
Junctura Extremitatum Pelvinarum (Alt ekstremite eklemleri-Alt üyeler)
l. Arka. sacroiliaca: Os sacrum ve os ilium’daki auriculer yüzler içinde oluşmuş, sinoviyal-plana tipi bir eklemdir. İşlevsel taraftan amphiarthrosis kabul edilir. Eklem hayli kuvvetli bağlarla (dotsal sacroiliak ve interosseus bağlar) desteklenmiştir. Sacotuberal ve sakrospinal bağlar da eklemin stabilizasyonunda rol oynarlar.
Symphysis pubica: Sağ ve sol os pubislerin önde, orta hatta birleşmesi ile oluşmuş kartilaginoz bir eklemdir. Eklemin üst ve alt tarafınca bağlar uzarır. Simfizis pubica’nın bağları ve diski, bayanlarda hamileliğin son aylarında hormonların tesiri ile yumuşayarak, doğuma katkı yapar.
Arka. Sacroiliacus Klinik Bilgi
1.Yüksekten, ayaküstü yere düşme durumunda sakroiliak eklemler beden tartısını kalça kemiklerine iletirler. Alt ekstremitenin fleksiyonu omurgayı incinmekten korur. Sakrotuberal ve sakrospinal ligamentlerin elastikliği de omurgayı koruyan ögelerdir.
2. Gebeliğin son evrelerinde hormanal tesirlerle sakroiliak ve interosseal ligamentler yumuşayarak gevşerler. Bu durum eklemin rotasyon usulünde hareketlerine müsaade verir. Tıpkı durumun symphysis pubiste de olması ile doğum kanalından fetus başının geçmesi kolaylaştırılır.
3. Crista iliaca’nın geride son bulduğu spina iliaca posterior’ları palpe etmek sıklıkla güçtür. Lakin bu spinaların çabucak üstünde, onları işaretleyen küçük birer deri çöküntüsü vardır. Bunlar bir birinden 8 cm kadar uzaktadır. Bu deri çukurcukları ilium’dan kemik iliği almak isteyen bir doktora yeterli bir işarettir. İğne çukurunun 1 cm alt-dış tarafınca ilium’a sokularak kemik iliği alınır.
2. Arka. coxae: Femur başı ile os coxae’deki acetebulum içinde oluşmuş sferoid bir eklemdir. Kalça eklemi bedenimizin en hareketli eklemlerinden biridir. Kalça eklemi sağlam ve sık örgülü bir kapsulaya sahiptir.
Eklemin temel bağları lig. iliofemorale, lig. pubofemorale ve lig. ischiofemorale’dir.
Bunlar haricinde eklemin mekaniğinde tesirli olmayan lig. transversum acetebuli ve lig. capitis femoris (lig teres femoris) bulunur. Lig. capitis femoris ortasında femur başına giden damarlar bulunur.
Kalça eklemi, ekstansiyon-fleksiyon. abduksiyon-adduksiyon ve rotasyon hareketlerine imkan sağlar.
Arka. Coxae Klinik Bilgi:
1. Osteoartrit’e bağlı ağrı ve deformiteleri önlemek için kalça eklemi kısmen yahut büsbütün çıkarılıp, protezle değiştirilebilir. Yeni metal yahut plastik eklem olağan eklemin bakılırsavlerini harika nyapar.
2. Lig. Capitis femoris değişikliği bireylerde büyüklük ve uzunluk bakımından varyasyonlar gösterir. İçinden a. capitis femoris geçer.
3. Femur başına fazlaca yakın olan collum kırıkları sıklıkla baş’ın kan dolanımını bozarlar. Birtakım bieylerde a. capitalis femoris’ten gelen kan, femur başının ucunu besleyen tek kaynak olabilir. bu biçimde durumlarda ligamentin kopması ile femur başının proksimal prçası aseptik nekroza uğrayabilir.
4. Kalça eklemi duyularını algılayan femoral, siyatik ve obturator hudutlar bununla birlikte diz eklemini de innerve ettikleri için kalça eklemi ağrıları diz bölgesine de aksedebilir.
5. Kalça ekleminin konjenital kalça çıkığı her 1000 doğumda 1. 5 oranında görülür. Olguların yarısında çıkık iki taraflıdır.
Konjentinal kalça aylarca fark edilmeyebilir. Eklem kapsülü gevşektir. Acetabulum ve femur başında hipoplazi vardır.
Konjektinal kalça çıkıklığının tipik klinik işareti, eklemin abduksiyon yapmamasıdır. Ayrıyeten çıkık ekstremite daha kısadır.
6. Kalça ekleminin daha sonradan çıkıkları seçkin görülür. Uyluk fleksiyon, adduksiyon ve iç rotasyon durumunda iken karsıya kuvvetlice çarpılırsa (otomobil kazalarında) femur başı acetabulum dışına çıkabilir. Bu durumda kapsül artta yırtılır ve femur başı yırtığın içine girer.
7. Acetabulum’un kenarlarında olan kırıklar, femur başının fraktür çıkıklarına yol açar. Femur başı kırık kemik kesimleri ile birlikte labrum acetabulare’yi de sürükler.
8. Siyatik hudut kalça eklemi ile yakın komşulukta olduğundan, bu eklemin kırık yahut çıkıklarında zedelenebilir.
9. Tuber ischiadicum’un yüzeyinde bulunan iscihiadica, çok baskı niçiniyle iltihaplanabilir (iskial bursit).
10. Tuber ischiadicum otururken çabucak bütün beden yükünü yüklenir. Debil yahut felçli hastalarda, güzel bakılmazsa bu bölge de basınç yaraları açılabilir.
11. Bursa trochanterica’nın iltihabı kalçanın yan kısımları ve gluteal bölgede yaygın derin bir ağrıya yol açar. Büyük trokanter üstünde bir gerginlik duyusu şikâyeti vardır.
12. N. gluteus superior’un zedelenmesine bağlı olarak m. gluteus medius ve minmus felce uğrarsa, yürürken pelvis’in tespit sistemi bozulur. Olağan tarafta ayak yerden kesilince pelvis bu tarafa eğilir. Hastanın yürüyüşü, ördeğin yürüyüşünü andırdığı için bu duruma “ördek yürüyüşü” denir. Gebeliğin sonuna hakikat sakral pleksus baskı altında kaldığı için fizyolojik olarak ördek yürüyüşü görülür.
13. Gluteal bölge ilaçların kas-içi enjeksiyonu için ilaç absorbsiyonunu için uygun bir yerdir. Kasları geniş yüzeyli ve kalın olduğu için ilaç absobsiyonuna uygun ortam yaratır. Bir hemşire yada ebenin bu bölgede emniyetli enjeksiyon alanını fazlaca düzgün bilmesi gerekir. Bir kalça kabarıntısını, birbirini tam ortada, dik kesen çizgilerle dört kısma ayırırsak, emniyetli enjeksiyon alanı üst-dış kısımdır.
14. Lakin küçük çocuklarda bu alanda tehlikeli olabileceği için enjeksiyonlar uyluğun ön-dış kısmının ortasına yapılır.
3. Arka. genus : Femur alt ucu ile tibia üst ucu ile patella içinde oluşmuş insan bedeninin en büyük ve en komplike eklemidir. Eklem yüzlerinin ahengi menisküslerle (içvan ve dışvan meniskus) sağlanmıştır.
Arka. genus bikondiler tip bir eklemdir. Eklem kapsülü, gevşek ve yer yer incelmiş, önde tümüyle kaybolmuş biçimdedir. Arka.genus capsül içi ve capsül dışı olmak üzere iki küme bağa sahiptir. Eklem ortasında iki crusiat, iki meniskofemoral bağ bulunur. Eklem haricindeki bağlar ise lig. patellae. lig.collaterale fibulare et tibiale. Lig. popliteum obliquum ve lig. poptiteunı arcuatum’dur.
Arka. genus.ekstensiyon-fleksiyon ve rotasyon hareketlerine imkan sağlar.
Arka. Genu Klinik Bilgi:
1. Dizin ekstentisiyon sırasında, quadriceps’in büyük kısmı patella’yı dışa-yukrıya yanlışsız çeker. Bu güç patella’yı yana yanlışsız çıkarma eğilimindedir. Bu eğik çekiş m. vastus medialis’in patella’yı yukarı-içe gerçek çekişinin tesiriyle düzeltilir. Şayet vastus medialis zayıfsa yahut felçli ise quadriceps’in güçle kasılması patella’yı dışa gerçek çıkarabilir.
2. Diz ekleminin zedelenmelerinde quadriceps femoris işe yaramaz hale gelir. Çalışmadığı vakit kas büyük bir süratle yıkıma uğrar. Bu yıkım eklem misyonunun düzelmesini geciktirir. O bakımdan eklem tedavisi boyunca quadriceps’e tertipli olarak eksersiz yaptırılmalıdır.
Sırt üstü yatan hastanın dizi ekstensiyonda iken kalçasına fleksiyon yaptırması kâfi bir eksersizdir.
3. Quadriceps’in felç olması durumunda beden ağrılı dizi ekstensiyona zorlayacağı için hasta ayakta durabilir. Şayet pelvis hafifçeçe öne eğilirse hasta kısa adımlarla yürüyebilir. Bu hastalar dizin fleksiyonunu engellemek için sık sık uyluğun alt kısmını elleriyle bastırırlar.
4. Quadriceps femoris futbol’da epey zedelenen bir kastır. Direkt travmalarda kas lifleri kopabilir ve ezilebilir (Kontuzyon). Bu durumda lokal hematom oluşur (Charley horse).
5. Diz eklenin zedelenmeleri daha epey eklem boşluğunda çok kan yahut sinovyal sıvı birikmesi ile ilgilidir. Diz hafifçeçe fleksiyon durumunda iken eklem boşluğu en geniş biçimdedir. Şişme üste ve patellanın yanlarına yayılır. Eklemden sıvı almak gerekirse patellanın üstüden yahut yanlarından ekleme girilmelidir.
6. Patella çıkabilir yahut kırılabilir. Patella’nın kırıkları iki biçimde gerçekleşir. Patella’nın kırıkları iki biçimde gerçekleşir. Kemiğin önden gelen yahut kemiğin üstüne düşme biçimindeki darbelerde kemik modüllere ayrılı. Lakin m. quardriceps’in tendosu kesimleri dağılmadan yerinde fiyat. Çoğunlukla dizin faal eksensiyonu bozulmaz. kimi vakit ekseriyetle orta yaşlarda bir birey düşmekten kendisini korumak emeliyle quardriceps kasını kuvvetle ve birdenbire kasar. Bu durumda patellea ortasından enine olarak kırılabilir. Yanlarda ki retinakular ligamentler yırtılır. Kemik üst ve alt iki modüle ayrılır. Bu çeşit kırıkta dizin etkin ekstensiyonu kaybolur.
7. Patella’nın cerrahi olarak çıkarılması şimdi hiç bir işlev kaybı yapmaz.
8. Quadriceps tendosu patella’yı üste ve dışa gerçek çeker. Genu valgus deformitesi kasın bu tesirini yeterlice artırı. Kimi bireylerde, olağanda fazlaca bariz olan kemiğin dış dudağı zayıf olarak oluşur. Bu bireylerde quadriceps’in çekmesi ile patella dışa gerçek çıkabilir.
9. Dizin ligamentleri sık sık zedelenebilir. Bir yaya’ya araba tamponu yandan çarparsa dizi hiperekstensiyona zorlayarak lig. cruciatum anterior’u yırtar. Lig. cruciatum posterior’un yırtılması daha nadirdir. Diz fleksiyonda iken tuberositas tibia üstüne düşülürse, bu ligament yırtılabilir. Bu durumda tibia çok olarak geriye kaçar.
10. Meniskus’ların yırtılması en epeyce görülen diz zedelenmelerinden biridir.
Tibial kollateral ligament iç meniskus’a sıkıca yapışmıştır. O bakımdan bu ligamenti zedeleyen çok abdukiyon kazarlında yahut direkt darbelerde iç meniskus’ de yırtılabilir. Bu olgu futbol maçlarında hayli görülür. İç meniskus zedelenmesi tipik olarak diz eklemi yarı fleksiyonda ve femur tibia üstünde iç rotasyon durumunda iken ekleme yük binerse görülür.
Meniskus kesimleri tibia ile femur eklem yüzleri ortasına sıkışarak, eklemi yarı fleksiyonda kilitler. Menisküs’ların yırtıldığınadair deliller vardır. Yırtılmış bir meniskus çıkarıldığında eklem kapsülünün derin katmanlarından, fibröz yapıda bir meniskus bir daha oluşur.
Dış meniskus daha küçük ve daha hareketlidir. Fibular kollateral ligamente tutunmadığı için kolay zedelenir. Dış meniskus ile fibular kollateral ligament içinde popliteus kasının tendosu ve bursa poplitea yer alır.
Diz ekleminin boşluğu için hava yahut konstras husus enjekte edilirse meniskus’lar röntgen sinemasında görünebilir. Pneumoartrogram ve çift konsantrast artogramlar diz ekleminin yumuşak doku lezyonlarını gözlemlemekte kullanılır.
11. Diz eklem boşluğuna enjeksiyonda yapılabilir. Bir masanın kenarında oturarak bacaklarınızı fleksiyonda müziğiniz; a. Apex patella, 2. Tibia dış kondili, 3. Femur dış kondili ön çıkıntısı noktalarını birleştirerek bir üçgen çiziniz. Bu üçgenin tam ortası enjeksiyon noktasıdır.
12. Bursa suprapatellaris boşluğu diz eklemi boşluğu ile birleştiği için diz ekleminin bir kısmı olarak kabul edilir. Uyluğun altında, bu bursa’ya ulaşan delici yaralar kararı diz eklemi iltihaplanır. Femur distal ucunun kırıklarında eklem boşluğunda kan birikebilir (hemartroz).
13. Bursa prepatllaris devamlı baskı altında kalırsa, iltihaplanabilir (prepaellar bursitis). Kronik enfeksiyonda, dizin önünde yumuşak büyük bir şişlik görülür (hizmetçi dizi) denir.
14. Derin popliteal fasiya kuvvetli ve genişlemeye imkan vermeyen bir fasiyadır. Bu niçinle fossa’daki bir apse yahut tümörün ağrısı basitçe ayırt edilir. Ayrıyeten popliteal apseler üste uyluğa ve aşağıya, bacağın art bölgesine yayılma eğilimi gösterirler.
15. Fossa’nın döşemesi diz ekleminin art yüzüne dayalı olduğu için sinovyal boşluktan sıvı kaçması durumlarında fossa şişer ve içi sıvı dolu popliteal kist içerir. Popliteal kistler sıklıkla bursa semimembransus ve bursa poplitea ile irtibatlı olarak gelişirler. Bu tip çocuklarda epeyce görülür.
Erginlerde popliteal kistler zarı geçen dar bir yolla eklem boşluğuna birleşirler. Romatizma yahut dejeneratif eklem hastalıklarında sinovyal sıvı efüzyonu olacağı için popliteal kist bir sinovya fıtığı halinde bacağın ortasına kadar büyüyebilir ve eklem işlevini bozabilir.
16. N. Tibialis derinde seyrettiği için düzgün korunmuştur ve kolaylıkla zedelenmez. Fakat fossa poplitea laserasyonlarında ve diz ekleminin geriye çıkıklarında zedelendiği olur. Bu durumda art loj ve ayak tabanı kasları felce uğrarlar. Yürürken topuk yerden kesilemez. Hasta felçli ekstremiteyi onun yanına getirir ve yeniden takviye olarak kullanır.
Bu hastalarda ayrıyeten ayak tabanı derisinde duyu kaybı vardır. Ayak tabanında basınç yaraları oluşabilir.
5. Tibia ve fibula içindeki eklemler: Tibia ve fibula içinde arka. tibiofibularis (üst tibiofibular eklem.sinoviyal ve plana tipi eklem), membrana interossea cruris. syndesmosis tibiofibularis (art tibiofibular eklem) olmak üzere üç eklem mevcuttur.
6. Arka.talocruralis : Tibia ve fibuia’nın distal uçları ile talus’un üst kısmı içinde oluşan ginglimus (trohlear) tip bir eklemdir. İnce olan eklem kapsülü, yanlarda kollateral seyirli bağlarla güçlendirilmiştir.
Arka. talocruralis’in içyan tarafındaki bağına lig. mediale (deltoideum), dışyan tarafındaki bağına lig. laterale (talofibuler ve kalkaneofibuler bağlar) denir.
Arka. genus dorsofleksiyon ve plantar fleksiyon hareketlerine imkan sağlar.
Arka. Tarsii Klinik Bilgi:
1.Lig. tibiofibulare posterior ön ligamentten çok daha fazla kuvvetlidür. Kimi ayak bileği zedelenmelerinde art tibiofibular ligament tibia’nın art tibiofibular ligament tibia’nın arka-alt kesimini koparabilir. Bu durumlarda kırık ayak bileği ekleminin içinede girer. Buna ek olarak dış ve iç malleolus’lar da birlikte kırılabilir. bu biçimde bir kırığı trimalleolar kırık ismi verilir.
2.Devamlı olarak futbol topuna tekme vurmak zorunda kalan futbolcular da talus boynun üst yüzünde ve tibia alt ucunun ön yüzünde yeni kemik dokusu oluşur. Tekme atarken yapılan plantarfleksiyon niçiniyle tibotalar ligamentin tutunma yerlerindeki kemik kabarıntıları gösterir. Bu duruma futbolcu ayağı denir.
3.Ayak bileği ekleminin içe gerçek çıkıkları, deltoid liggamentin gücü niçiniyle nadir görülür.
Eklemin fraktür-çıkıklarında tibia ve fibula distal uçları da sıklıkla kırılmıştır. en çok görülen Pott kırığı ayağın büyük bir güçle eversiyon yaptığı durumlarda olur. Deltoid ligament iç malleolus’ yapışma yerinden yırtılır. Talus yana yatar ve fibulayı alt ucundan kırar.
4. Ayak ileği eklemi hayli sık zedelene bilen bir eklemdir. Bu ortada en epeyce da lig. laterale hasar görür. İnversiyon zedelenmeleri, ayağın güçle inversiyon yapması orunluluğunda ortaya çıkar. Olay sıklıkla şu biçimde gelişir: a. birey sıra dışı engebeli bir yüzeye basarak düşer. b. Bu lateral ligamentin liflerini gererek kimilerini yırtar. c. Dış malleolus doruğunun ön-alt kısmında lokal bir şişme, ağrı ve gerginlik gelişir.
Lateral ligamentin birtakım liflrinin yırtılması ayak bileği ekleminin stabilitesini bozar. Ligament güzelleşinceye kadar ayak, mecburî olarak eversiyonda tutulur. Şayet düzgünleşme olmadan ayak inversiyona getirilirse fraktür-çıkığı olabilir.
5.Ayak bileği ekleminin sinoviyal boşluğu kimi vakit tendo calcaneus’un iki yanına kadar çıkabilir. bu biçimde bir eklemin artirit’i durumunda, tendonun iki yanında şişme görülür.
Sabit bir şeyin altına sıkışmış olan ayak (mesela; bir kayanın altına) inversiyona zorlanırsa fraktür-çıkığı oluşabilir. Bu durumda bedenin olanca yükü lateral ligamente biner. Çoğunlukla lig. calcaneo-fibulare yırtılır. kimi vakit lig. talofibulare anterior’da buna katılır. Talofibular ligament eklem kapsülünün ön kısmına yapıştığı için, kapsül de bir arada yırtılabilir. Ayrıyeten dış malleolus’un ucu kopabilir.
Lateral ligamenti destekleyen ve innervesiyon zedelenmelerine pürüz olan en kıymetli etkin etken m. peroneus brevis’tir.
6.Ayağın ani ve çok eversiyonlarında m. peroneus brevis tendonu tuberositas ossis metatarsi quinti’yi koparabilir. Bu niçinle radiologlar ayak zedelenmelerinde bu tubersitas’ın kopup kopmadığına evvela bakarlar.
7. Tarsal eklemler (Art. intertarseae): Ossa tarsi’ler içindeki eklemler olup, mühimleri subtalar calkaneokuboidal, talokalkaneonauikuler ve transver-sal tarsal (chopart eklemi) eklemdir. Bu eklemler kuvvetli bağlarla desteklenmiştir.
8. Ayak tarak ve ayak parmak iskeleti eklemleri (Art. metatarsi ve phalengeallis): Ayak bileği kemiklerinin distal sırası ile metatarsal kemiklerin tabanları içindeki plana tipi eklemlere tarsometatarsal eklemler (topluca lisfranc eklemi olarak adlandırılır) denir. Öteki eklemler ele benzeri biçimde isimlendirilir. (metatarsofalengeal eklemler, interfalengeal eklemler) üzere.
Arka. Metatarsii Klinik Bilgi:
1.II. tarsometatarsal eklemin biçimi niçiniyle II. Metatarsal kemik hayli az hareket edebilir. Şayet ayağın distal ucu sıra dışı biçimde ve ani olarak fazla çalışırsa, bu kemik kırılabilir. Örneğin, şayet alışkın olmayan bir birey zorlamalı yürüme antrenmanları, fazlaca uzun yürüyüşler, bale egzesizleri üzere çalışmalara kalkarsa kemik yürüme kırığına uğrayabilir.
2.Ayağın amputasyonlarında şayet olay hayli ilerlememişse Lisfranc amputasyonu tecih edilir. Bu amputasyonun başlangıç noktası olarak tuberositas ossis metatarsi V gerisinden tarsometatarsal ekleme girilir ve eklemin iç ucundan çıkılarak ayak kesilir.
Şayet olay biraz daha arkya ilerledi ise amputasyon arka. transversa tarsalis boyunca yapılır. Arka talonvicularis ve arka. calcaneocuboidea farklı başka eklemler bulunmasına rağmen tıpkı enine planda yer almışlardır. İkisine birlikte arka. trasversa tarsalis ismi verilir.
3. I. metatarsopalangeal eklem deforme olup büyüyebilir. Bu durumda ayak başparmağının prosimal ucu dışa yanlışsız dönerek taşabilir. Bu olguya hallux valgus ismi verilir. Dar burunlu ayakkabı giyenlerde epey görülür. Bu bireyler, sesamoid kemiklerinin I. ve II. metatars başları içinde yanlışsız yer değiştirmiş olmasından dolayı, başparmaklarını ikinci parmaktan uzaklaştıramazlar. Olay şayet gençlikte başladıysa gitgide ilerler. Prognozu makus olduğu için tedavi cerrahidir.
4. Gut hastalığı; bağ dokusu kemik ve kıkırdaklarda ürat kristallerinin depolanmasıyla gelişen bir metabolik hastalıktır. Çoğunlukla I. metatorsofalangeal eklemde yerleşir. Şişme görülür ve eklemde ağrı vardır.
5. Osteartrit’de birinci tutulan eklem sıklıkla I. metatarsofalangeal eklemdir. Deformite olmaksızın, ağrıyla bir arada giden bu biçimde bir durumdaki başparmağa hallux rigidus ismi verilir.
6. Proksimal falanksın kalıcı bir biçimde dorsifleksiyonu durumuna çekiç parmakdenir. Çoğunlukla ayağın II. Parmağında görülür. distal falanskflesiyon yahut ekstensiyonda kalbilir. Bu olgu metatarsofalangeal eklemlere fleksiyon yaptıran lumbrikal ve interosseal kaslaın zayıflamalarıyla ortaya çıkar.
7.Bebeklerde ayaktabanı, derialtı yağ yastığının oldukcaluğu niçiniyle düz görülür. Ayak arkusları doğumda var bulunmasına rağmen, çocuk birkaç ay yürümedilk evvel belli olmazlar. Bu durum olağan karşılanır.
8.Ayak arkuslarının ve kubbesinin herheangi bir niçinle çökmesi ve ayaktabanın düz olarak basması durumuna düztabanlık (pes planus)denir.
Ayakta duruşta plantar ligamentler ve plantar aponevroz, beden tartısının baskısı altındaki ayak kubbesinin durumunu müdafaasında değerli rollere sahiptir. Şayet bu ligamentler, uzun mühlet ayakta durmak zorunda kalan bireylerde, çok biçimde gerginleşirse, lig. calcaneonaviculare plantere talus başını alttan kâfi halde destekleyemez. Arcus longitudinalis mediale çöker ve ayağın ucu dışa yanlışsız deviasyon gösterir. Taban olduğu üzere yere yapışır.
Çok görülen bir düz tabanlık tipinde, üstüne düşen tartı kalktığı vakit arkusların olağan formuna geri dönerler.
Düz tabanda transvers arkuslar da çökebilir. Dıştaki 4 metatarsal kemiğin başları yere dayanacağı için, bunlarda callus oluşabilir. Bu bölgelerde deri de, basınca karşı kollayıcı bir düzenek olarak kalınlaşır. Düz tabanlar hayli çabuk yorulurlar.
C. Baş-Boyun ve Gövde Eklemleri
Baş-boyun eklemleri
1. Arka. temporomandibularis: Mandibula kolunun kondiler çıkıntısındaki başçık ile os temporale’deki fossa mandibularis içinde oluşmuş bikondiler bir eklemdir. İnce ve gevşek bir kapsüle sahiptir. Eklem boşluğu ortasında discus articularis vardır. Eklem bağları lig. laterale, lig. mediale, lig. sphenomandibıılare ve lig. stylomandibulare’dir.
2. Arka. atlantooccipitaiis: Atlas’ın lateral kitlelerindeki conkav eklem yüzleri ile oksipital kemiğin condilleri içinde oluşmuş, condiler tipte bir eklemdir. Eklem bağları iki membran (membrana atlantooccipitalis anterior et posterior) ile sağ sol iki dışyan bağ (lig. atlantooccipitale laterale)’dan ibarettir. Eklem fleksiyon-ekstensiyon, yavaşça sağa sola eğilme hareketlerine imkan sağlar.
3. Arka. atlantoaxiale: Dens axis ile atlas’ın ön kemeri ve lig. transversum atlantis içinde trokoid tipte, median bir eklem (art. atlantoaxialis mediana-ligg. alaria başın rotasyonunu sonlar.
Öteki bağları lig. apicis dentis. Lig. cruciforme atlantis ve membrana tectoria’dır) atlasın lateral kitleleri ile axis’in üst eklem yüzleri içinde plana tipte iki lateral eklem (artt. atlantoaxiales laterales) oluşur.
4. Uzunluğundaki öbür eklemler: Boyun omurları içindeki eklemler olup vertebral eklemler başlığı altında aşağıda anlatılmıştır.
Juncturae columnae vertebralis (Omurga eklemleri)
Omurgayı oluşturan omurlar içinde iki küme eklem vardır. Omur cisimleri içindeki eklemler (omur kemerlerindeki eklem çıkıntıları içindeki eklemler).
l. Omur cisimleri içindeki eklemler: Omur cisimleri birbirleriyle simfizis stilinde eklemleşmişlerdir. Omur cisimlerinin eklem yapacak alt ve üst yüzleri, ince bir hiyalin kıkırdak katmanı ile kaplanmıştır. C 2’den S l’e kadar corpus vertebralar içinde fibro-cartilaginöz bir oluşum olan discus intervertebralis’ler bulunur. Diskuslar, sert omur cisimleri içinde sonlu ve denetimli hareket imkanları sağlama yanında darbe emici olarakta vazife yaparlar. Bu eklemlerin omurganın ön yüzü ile vertebral kanalın ön yüzü boyunca uzanan iki uzunlamasına bağı (lig. longitudinale anterius, lig. longitudinale posterius) vardır.
2. Omur kemerlerindeki eklem çıkıntıları içindeki eklemler: Omur kemerlerindeki eklem çıkıntıları (proc. articularis) içindeki eklemler. Grekçe eklem çıkıntısı manasına gelen zygapophysis kavramından türetilerek arka. zygapophysialis olarak isimlendirilir. Klinikte bu eklemler için “faset eklemleri “terimi kullanılır. Bütün faset eklemleri sinoviyal-plana tipindedir. İnce ve gevşek bir kapsülle sarılı olan eklemler ligamenta flava, ligg. interspinalia, ligg. supraspinalia, lig. nuchae ve ligg. intertransversaria’larla desteklenmiştir. Bu eklemler, üstteki omurun bir alttaki omur üzerinde öne yanlışsız kaymasını engellerler.
Juncturae thoracis (Göğüs eklemleri):
İki küme göğüs eklemi vardır. Bunlardan birinci küme omurlarla kaburgalar içindeki costovertebral eklemler, ikinci küme ise kaburgalar ile sternum içindeki stenocostal eklemlerdir.
Sağlıklı günler dileği ile…
Uzman Dr.Ali AYYILDIZ – Veteriner Doktor – İnsan Anatomisi Uzmanı Dr.(Ph.D.)
Arka. acromioclavicularis ve arka. sternoclavicularis olarak iki tanedir. Bu eklemlerin ikisi de plana tipi (sinoviyal) eklemler olup; arka. sternoclavicularis’in kapsülü lig. sternoclaviculare anterius et posterius ile desteklenmiştir. Arka. acromioclavicularis’in kapsülü ise lig. acromioclaviculare ile desteklenmiştir. Arka. acromioclavicularis’in ekstrensek bir bağı olan lig. coracoclaviculare (lig. trapezoideum ve lig. conoideum olarak iki kısmı vardır) bu tendolar eklemin stabilizasyonunda rol oynar.
Özgür Üsttaraf Eklemleri
l. Omuz eklemi (art. humeri.glenohumeral eklem): Humerus başı ile scapula’daki glenoidal çukur içinde oluşmuş, sinoviyal, siferoid bir eklemdir. Sığ olan glenoidal çukurluk, labrum glenoidale ile arttırılmıştır.
Omuz eklemi, gevşek ve yer yer incelmiş bir eklem kapsülüne sahiptir. Kapsülün en zayıf yeri alt kısmıdır. Kapsül arttan dört kısa kasın (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor, .m. subscapularis) tendonları ile desteklenmiştir. Bu dört kas “rotator cuff’ (Sits kasları) olarak isimlendirilir. M. biceps brachii’nin caput longum’unun kirişi eklem boşluğundan geçerek scapula’ya tutunur.
Eklem kapsülü, glenohumeral ve coracohumeral) bağlarla da desteklenmiştir. Eklem etrafında biroldukça bursa (bursa subacromialis. bursa subdeltoidea vb.) bulunur.
2. Dirsek eklemi (art.cubiti) : Humerus alt ucu ile radius ve ulna’nın üst uçları içinde oluşan, ortak kapsüllü üç eklemden ibaret, kompozit bir eklemdir. Eklem içeriğindeki üç eklem başka tiplerde bulunmasına rağmen, dirsek eklemi işlevsel olarak gingliymus tiptedir.
Dirsek eklemi kapsamındaki humero-radial eklem sferoid tipte, humero-ulnar eklem gingliymus tipte, üst radio-ulnar eklem ise trokoid tipte eklemlerdir. Eklemin, stabilizasyonunu sağlayan bağları (lig. anulare radii, lig quadrat ve lig obliqua ) haricinde ulnar ve radial colloteral bağları (lig. collaterale ulnaıre et radiale) vardır.
Atr. Cubiti Klinik Bilgi
1. Dirsek eklemi yüzleri geniş ve dış tesirlere açık bir eklem olduğu için çıkık ve kırıklar fazlaca görülür. Eklemi oluşturan ögelerin olağan durumda olup olmadığını gösterej rongen sinemaları haricinde birtakım foktöler vardır.
a. Ön kol tam eksentesyondaiken olekranonun zirvesi, iç ve dış epikondilleri birleştiren çizgiye teğettir.
b. Ön kol 90° fleksiyonda iken iç epikondil, olekranon ve dış epikonilin en üçgen ortaya çıkar. Bu iki ölçüt haricindeki durumlarda, eklemde kırık yahut çıkıklar kelam konusudur.
2. Olekranonun art yüzü derinin altında fazlaca yüzeyeldir. Bu yüzle derialtı dokusu içinde bursa subcutanea olecrani denilen bir sinovyal kesew yer alır. Bu bursa dirsek üstüne düşmelerde ve kesenin sert yüzeye devamlı sürtünmelerinde (öğrencilerde) iltihaplanabilir ve şişer.
3. Proksimal radial epifiz kırığı ergenlerde, dirsek eklemi fazla abduksiyona zorlayacak formda düşmelerde görülür. Bu epifiz diafiz ile 14-17 yaşlar içinde birleşir.
4. İç epikondil ayrılması, çocuklarda dirsek eklemi ekstensiyonda iken çok abduksiyona zorlayacak içimde düşmelede görülür. Çok gerilmiş olan unlar kolletral ligament iç epikondili epifizden söker ve aşağıya çeker. Zira iç epikondil epifizi 20 yaşına kadara humerus distal ucu ile birleşmez. Bu geç birleşmeye dikkat edinz. İçepikondil ayrılmasında çabucak altından geçen n. ulnari zedelenebilir.
5. Dirsek eklemin geriye çıkması (posterior dislokasyon): Çocukların dirsek eklemi fleksiyonda iken elleri üstüne düşmelerinde görülür. Ulna ve radius prosimal uçları arka-yukarı gerçek uzaklaşır.
6. Taşıma açısı: Bu açıya ilişkin bilgi kol ve ön kol kırıkları düzeltilirken önelidir. Buna ek olarak bu açının darması Turner Sendromu’nun klinik karakterlerinden biridir. Seks kromozomu XO olan bayanlarda görülür ön kolun radial tarafa fazla dönmesine cubitus valgus durumu denir.
3. Radioulnar eklemler: Radius ile ulna içinde üç eklem mevcuttur. Bunlardan ikisi (art. radioulnaris proximalis ve arka. radioulnaris distalis) diarthrosis (trokoid tipte) şeklinde olduğu biçimde biri synarthrosis (syndesmosis radioulnaris) işlevsel olarak da amphiarthrosis tiptedir. Distal radio-ulnar eklemde, proc. styloideus ulnae’nin tabanından incisura ulnaris radii’ye uzanan kuvvetli bir bağlayıcı discus articularis bulunur. Bu disk, eklemi arka. radio-carpea’dan ayırır.
4. Radiocarpal (el bileği eklemi) eklem: Radius’un alt ucu ile el bilek kemiklerinin üst sırası kemikleri ( os pisiforme hariç) içinde oluşmuş elipsoid (iki eksenli) bir eklemdir. Radiocarpal eklem fleksiyon, ekstensiyon, abduksiyon ve adduksiyon hareketleri yapabilir.
Radiokarpal eklemde, dorsal, palmar, radier ve collateral bağlar ile tespit edilir.
5. Carpal eklemler : Tıpkı sıradaki carpal kemikler içindeki eklemlere intercarpal, üst ve alt sıra carpal kemik kümeleri içindeki ekleme de mediocarpai eklemi denir. Carpal kemiklerin tümü sinoviyal ve plana tipinde olup kayma hareketleri yapabilirler.
Carpal eklemler interkarpal dorsal ve palmar bağlar ile radier ve interosseus bağlar tarafınca güçlendirilmiştir.
Arka. Carpalia Klinik Bilgi
1-Sinovial sıvının bakteriler için epeyce uygun bir ortam oluşturması niçiniyle kılıfın perforasyonlarında (delinmelerinde) önemli enfeksiyonlar ortaya çıkabilir (tenosinovit).
Bursa radialis: M. flexor pollicis longus tendosunu saran sinovial kılıftır. Bu kılıf başparmağın ucundan lig. carpi transversum’un 2, 5cm. kadar proksimaline uzanır.
Bursa ulnaris: M. flekxor digitorum superficialis (sublimis) ve m. flexor digitorum profundus tendolarını ortak olarak saran sinovyal bir kesedir. Unlar tarafta küçük parmağın digital kılıfı bu kılıf ile birleşir. İşaret orta ve yüzük parmakların tendonlarını saran kısımları ise avucun ortasında kapanarak sonlanırlar. Bu ortak sinovial kılıfın proksimal ucunda lig. carpi transversum’un 3-4 cm. üstüne kadar uzanır.
2-Bilekte çoklukla radial ve unlar bursalar içinde bir ilişki olduğu için başparmağın enfeksiyonları küçük parmağın ucuna kadar yayılabilir ve elde horse-shoe (at nalı) abselere niye olabilirler.
3-Dupuytren kontraktürü (Aponeurosis palmaris): longitudinal liflerinin patolojik olarak kalınlaşması ve kasılması (fibrozis) bir yahut birkaç parmakta kalıcı fleksiyon oluşturur. Buna dupuytren kontraktürü denir. Bu başparmakta pek görülmez. Zira aponeuroz başparmağın hür kısmına kadar uzanmaz. Yüzük ve küçük parmaklar evvel tutulurlar. İşaret parmağı daha seçkin olarak tutulabilirler. sebebi bilinmemektedir.
6. El tarak ve el parmak iskeleti eklemleri: Metecarpal (el tarak) kemiklerinin tabanları ile alt sıra el bilek kemikleri içindeki eklemlere carpometacarpal eklemler, el tarak kemiklerinin başları ile proksimal phalanksların tabanları içindeki eklemlere metacarpophalengeal eklemler, falankslar içindeki eklemlere de interfalengeal eklemler denir.
Junctura Extremitatum Pelvinarum (Alt ekstremite eklemleri-Alt üyeler)
l. Arka. sacroiliaca: Os sacrum ve os ilium’daki auriculer yüzler içinde oluşmuş, sinoviyal-plana tipi bir eklemdir. İşlevsel taraftan amphiarthrosis kabul edilir. Eklem hayli kuvvetli bağlarla (dotsal sacroiliak ve interosseus bağlar) desteklenmiştir. Sacotuberal ve sakrospinal bağlar da eklemin stabilizasyonunda rol oynarlar.
Symphysis pubica: Sağ ve sol os pubislerin önde, orta hatta birleşmesi ile oluşmuş kartilaginoz bir eklemdir. Eklemin üst ve alt tarafınca bağlar uzarır. Simfizis pubica’nın bağları ve diski, bayanlarda hamileliğin son aylarında hormonların tesiri ile yumuşayarak, doğuma katkı yapar.
Arka. Sacroiliacus Klinik Bilgi
1.Yüksekten, ayaküstü yere düşme durumunda sakroiliak eklemler beden tartısını kalça kemiklerine iletirler. Alt ekstremitenin fleksiyonu omurgayı incinmekten korur. Sakrotuberal ve sakrospinal ligamentlerin elastikliği de omurgayı koruyan ögelerdir.
2. Gebeliğin son evrelerinde hormanal tesirlerle sakroiliak ve interosseal ligamentler yumuşayarak gevşerler. Bu durum eklemin rotasyon usulünde hareketlerine müsaade verir. Tıpkı durumun symphysis pubiste de olması ile doğum kanalından fetus başının geçmesi kolaylaştırılır.
3. Crista iliaca’nın geride son bulduğu spina iliaca posterior’ları palpe etmek sıklıkla güçtür. Lakin bu spinaların çabucak üstünde, onları işaretleyen küçük birer deri çöküntüsü vardır. Bunlar bir birinden 8 cm kadar uzaktadır. Bu deri çukurcukları ilium’dan kemik iliği almak isteyen bir doktora yeterli bir işarettir. İğne çukurunun 1 cm alt-dış tarafınca ilium’a sokularak kemik iliği alınır.
2. Arka. coxae: Femur başı ile os coxae’deki acetebulum içinde oluşmuş sferoid bir eklemdir. Kalça eklemi bedenimizin en hareketli eklemlerinden biridir. Kalça eklemi sağlam ve sık örgülü bir kapsulaya sahiptir.
Eklemin temel bağları lig. iliofemorale, lig. pubofemorale ve lig. ischiofemorale’dir.
Bunlar haricinde eklemin mekaniğinde tesirli olmayan lig. transversum acetebuli ve lig. capitis femoris (lig teres femoris) bulunur. Lig. capitis femoris ortasında femur başına giden damarlar bulunur.
Kalça eklemi, ekstansiyon-fleksiyon. abduksiyon-adduksiyon ve rotasyon hareketlerine imkan sağlar.
Arka. Coxae Klinik Bilgi:
1. Osteoartrit’e bağlı ağrı ve deformiteleri önlemek için kalça eklemi kısmen yahut büsbütün çıkarılıp, protezle değiştirilebilir. Yeni metal yahut plastik eklem olağan eklemin bakılırsavlerini harika nyapar.
2. Lig. Capitis femoris değişikliği bireylerde büyüklük ve uzunluk bakımından varyasyonlar gösterir. İçinden a. capitis femoris geçer.
3. Femur başına fazlaca yakın olan collum kırıkları sıklıkla baş’ın kan dolanımını bozarlar. Birtakım bieylerde a. capitalis femoris’ten gelen kan, femur başının ucunu besleyen tek kaynak olabilir. bu biçimde durumlarda ligamentin kopması ile femur başının proksimal prçası aseptik nekroza uğrayabilir.
4. Kalça eklemi duyularını algılayan femoral, siyatik ve obturator hudutlar bununla birlikte diz eklemini de innerve ettikleri için kalça eklemi ağrıları diz bölgesine de aksedebilir.
5. Kalça ekleminin konjenital kalça çıkığı her 1000 doğumda 1. 5 oranında görülür. Olguların yarısında çıkık iki taraflıdır.
Konjentinal kalça aylarca fark edilmeyebilir. Eklem kapsülü gevşektir. Acetabulum ve femur başında hipoplazi vardır.
Konjektinal kalça çıkıklığının tipik klinik işareti, eklemin abduksiyon yapmamasıdır. Ayrıyeten çıkık ekstremite daha kısadır.
6. Kalça ekleminin daha sonradan çıkıkları seçkin görülür. Uyluk fleksiyon, adduksiyon ve iç rotasyon durumunda iken karsıya kuvvetlice çarpılırsa (otomobil kazalarında) femur başı acetabulum dışına çıkabilir. Bu durumda kapsül artta yırtılır ve femur başı yırtığın içine girer.
7. Acetabulum’un kenarlarında olan kırıklar, femur başının fraktür çıkıklarına yol açar. Femur başı kırık kemik kesimleri ile birlikte labrum acetabulare’yi de sürükler.
8. Siyatik hudut kalça eklemi ile yakın komşulukta olduğundan, bu eklemin kırık yahut çıkıklarında zedelenebilir.
9. Tuber ischiadicum’un yüzeyinde bulunan iscihiadica, çok baskı niçiniyle iltihaplanabilir (iskial bursit).
10. Tuber ischiadicum otururken çabucak bütün beden yükünü yüklenir. Debil yahut felçli hastalarda, güzel bakılmazsa bu bölge de basınç yaraları açılabilir.
11. Bursa trochanterica’nın iltihabı kalçanın yan kısımları ve gluteal bölgede yaygın derin bir ağrıya yol açar. Büyük trokanter üstünde bir gerginlik duyusu şikâyeti vardır.
12. N. gluteus superior’un zedelenmesine bağlı olarak m. gluteus medius ve minmus felce uğrarsa, yürürken pelvis’in tespit sistemi bozulur. Olağan tarafta ayak yerden kesilince pelvis bu tarafa eğilir. Hastanın yürüyüşü, ördeğin yürüyüşünü andırdığı için bu duruma “ördek yürüyüşü” denir. Gebeliğin sonuna hakikat sakral pleksus baskı altında kaldığı için fizyolojik olarak ördek yürüyüşü görülür.
13. Gluteal bölge ilaçların kas-içi enjeksiyonu için ilaç absorbsiyonunu için uygun bir yerdir. Kasları geniş yüzeyli ve kalın olduğu için ilaç absobsiyonuna uygun ortam yaratır. Bir hemşire yada ebenin bu bölgede emniyetli enjeksiyon alanını fazlaca düzgün bilmesi gerekir. Bir kalça kabarıntısını, birbirini tam ortada, dik kesen çizgilerle dört kısma ayırırsak, emniyetli enjeksiyon alanı üst-dış kısımdır.
14. Lakin küçük çocuklarda bu alanda tehlikeli olabileceği için enjeksiyonlar uyluğun ön-dış kısmının ortasına yapılır.
3. Arka. genus : Femur alt ucu ile tibia üst ucu ile patella içinde oluşmuş insan bedeninin en büyük ve en komplike eklemidir. Eklem yüzlerinin ahengi menisküslerle (içvan ve dışvan meniskus) sağlanmıştır.
Arka. genus bikondiler tip bir eklemdir. Eklem kapsülü, gevşek ve yer yer incelmiş, önde tümüyle kaybolmuş biçimdedir. Arka.genus capsül içi ve capsül dışı olmak üzere iki küme bağa sahiptir. Eklem ortasında iki crusiat, iki meniskofemoral bağ bulunur. Eklem haricindeki bağlar ise lig. patellae. lig.collaterale fibulare et tibiale. Lig. popliteum obliquum ve lig. poptiteunı arcuatum’dur.
Arka. genus.ekstensiyon-fleksiyon ve rotasyon hareketlerine imkan sağlar.
Arka. Genu Klinik Bilgi:
1. Dizin ekstentisiyon sırasında, quadriceps’in büyük kısmı patella’yı dışa-yukrıya yanlışsız çeker. Bu güç patella’yı yana yanlışsız çıkarma eğilimindedir. Bu eğik çekiş m. vastus medialis’in patella’yı yukarı-içe gerçek çekişinin tesiriyle düzeltilir. Şayet vastus medialis zayıfsa yahut felçli ise quadriceps’in güçle kasılması patella’yı dışa gerçek çıkarabilir.
2. Diz ekleminin zedelenmelerinde quadriceps femoris işe yaramaz hale gelir. Çalışmadığı vakit kas büyük bir süratle yıkıma uğrar. Bu yıkım eklem misyonunun düzelmesini geciktirir. O bakımdan eklem tedavisi boyunca quadriceps’e tertipli olarak eksersiz yaptırılmalıdır.
Sırt üstü yatan hastanın dizi ekstensiyonda iken kalçasına fleksiyon yaptırması kâfi bir eksersizdir.
3. Quadriceps’in felç olması durumunda beden ağrılı dizi ekstensiyona zorlayacağı için hasta ayakta durabilir. Şayet pelvis hafifçeçe öne eğilirse hasta kısa adımlarla yürüyebilir. Bu hastalar dizin fleksiyonunu engellemek için sık sık uyluğun alt kısmını elleriyle bastırırlar.
4. Quadriceps femoris futbol’da epey zedelenen bir kastır. Direkt travmalarda kas lifleri kopabilir ve ezilebilir (Kontuzyon). Bu durumda lokal hematom oluşur (Charley horse).
5. Diz eklenin zedelenmeleri daha epey eklem boşluğunda çok kan yahut sinovyal sıvı birikmesi ile ilgilidir. Diz hafifçeçe fleksiyon durumunda iken eklem boşluğu en geniş biçimdedir. Şişme üste ve patellanın yanlarına yayılır. Eklemden sıvı almak gerekirse patellanın üstüden yahut yanlarından ekleme girilmelidir.
6. Patella çıkabilir yahut kırılabilir. Patella’nın kırıkları iki biçimde gerçekleşir. Patella’nın kırıkları iki biçimde gerçekleşir. Kemiğin önden gelen yahut kemiğin üstüne düşme biçimindeki darbelerde kemik modüllere ayrılı. Lakin m. quardriceps’in tendosu kesimleri dağılmadan yerinde fiyat. Çoğunlukla dizin faal eksensiyonu bozulmaz. kimi vakit ekseriyetle orta yaşlarda bir birey düşmekten kendisini korumak emeliyle quardriceps kasını kuvvetle ve birdenbire kasar. Bu durumda patellea ortasından enine olarak kırılabilir. Yanlarda ki retinakular ligamentler yırtılır. Kemik üst ve alt iki modüle ayrılır. Bu çeşit kırıkta dizin etkin ekstensiyonu kaybolur.
7. Patella’nın cerrahi olarak çıkarılması şimdi hiç bir işlev kaybı yapmaz.
8. Quadriceps tendosu patella’yı üste ve dışa gerçek çeker. Genu valgus deformitesi kasın bu tesirini yeterlice artırı. Kimi bireylerde, olağanda fazlaca bariz olan kemiğin dış dudağı zayıf olarak oluşur. Bu bireylerde quadriceps’in çekmesi ile patella dışa gerçek çıkabilir.
9. Dizin ligamentleri sık sık zedelenebilir. Bir yaya’ya araba tamponu yandan çarparsa dizi hiperekstensiyona zorlayarak lig. cruciatum anterior’u yırtar. Lig. cruciatum posterior’un yırtılması daha nadirdir. Diz fleksiyonda iken tuberositas tibia üstüne düşülürse, bu ligament yırtılabilir. Bu durumda tibia çok olarak geriye kaçar.
10. Meniskus’ların yırtılması en epeyce görülen diz zedelenmelerinden biridir.
Tibial kollateral ligament iç meniskus’a sıkıca yapışmıştır. O bakımdan bu ligamenti zedeleyen çok abdukiyon kazarlında yahut direkt darbelerde iç meniskus’ de yırtılabilir. Bu olgu futbol maçlarında hayli görülür. İç meniskus zedelenmesi tipik olarak diz eklemi yarı fleksiyonda ve femur tibia üstünde iç rotasyon durumunda iken ekleme yük binerse görülür.
Meniskus kesimleri tibia ile femur eklem yüzleri ortasına sıkışarak, eklemi yarı fleksiyonda kilitler. Menisküs’ların yırtıldığınadair deliller vardır. Yırtılmış bir meniskus çıkarıldığında eklem kapsülünün derin katmanlarından, fibröz yapıda bir meniskus bir daha oluşur.
Dış meniskus daha küçük ve daha hareketlidir. Fibular kollateral ligamente tutunmadığı için kolay zedelenir. Dış meniskus ile fibular kollateral ligament içinde popliteus kasının tendosu ve bursa poplitea yer alır.
Diz ekleminin boşluğu için hava yahut konstras husus enjekte edilirse meniskus’lar röntgen sinemasında görünebilir. Pneumoartrogram ve çift konsantrast artogramlar diz ekleminin yumuşak doku lezyonlarını gözlemlemekte kullanılır.
11. Diz eklem boşluğuna enjeksiyonda yapılabilir. Bir masanın kenarında oturarak bacaklarınızı fleksiyonda müziğiniz; a. Apex patella, 2. Tibia dış kondili, 3. Femur dış kondili ön çıkıntısı noktalarını birleştirerek bir üçgen çiziniz. Bu üçgenin tam ortası enjeksiyon noktasıdır.
12. Bursa suprapatellaris boşluğu diz eklemi boşluğu ile birleştiği için diz ekleminin bir kısmı olarak kabul edilir. Uyluğun altında, bu bursa’ya ulaşan delici yaralar kararı diz eklemi iltihaplanır. Femur distal ucunun kırıklarında eklem boşluğunda kan birikebilir (hemartroz).
13. Bursa prepatllaris devamlı baskı altında kalırsa, iltihaplanabilir (prepaellar bursitis). Kronik enfeksiyonda, dizin önünde yumuşak büyük bir şişlik görülür (hizmetçi dizi) denir.
14. Derin popliteal fasiya kuvvetli ve genişlemeye imkan vermeyen bir fasiyadır. Bu niçinle fossa’daki bir apse yahut tümörün ağrısı basitçe ayırt edilir. Ayrıyeten popliteal apseler üste uyluğa ve aşağıya, bacağın art bölgesine yayılma eğilimi gösterirler.
15. Fossa’nın döşemesi diz ekleminin art yüzüne dayalı olduğu için sinovyal boşluktan sıvı kaçması durumlarında fossa şişer ve içi sıvı dolu popliteal kist içerir. Popliteal kistler sıklıkla bursa semimembransus ve bursa poplitea ile irtibatlı olarak gelişirler. Bu tip çocuklarda epeyce görülür.
Erginlerde popliteal kistler zarı geçen dar bir yolla eklem boşluğuna birleşirler. Romatizma yahut dejeneratif eklem hastalıklarında sinovyal sıvı efüzyonu olacağı için popliteal kist bir sinovya fıtığı halinde bacağın ortasına kadar büyüyebilir ve eklem işlevini bozabilir.
16. N. Tibialis derinde seyrettiği için düzgün korunmuştur ve kolaylıkla zedelenmez. Fakat fossa poplitea laserasyonlarında ve diz ekleminin geriye çıkıklarında zedelendiği olur. Bu durumda art loj ve ayak tabanı kasları felce uğrarlar. Yürürken topuk yerden kesilemez. Hasta felçli ekstremiteyi onun yanına getirir ve yeniden takviye olarak kullanır.
Bu hastalarda ayrıyeten ayak tabanı derisinde duyu kaybı vardır. Ayak tabanında basınç yaraları oluşabilir.
5. Tibia ve fibula içindeki eklemler: Tibia ve fibula içinde arka. tibiofibularis (üst tibiofibular eklem.sinoviyal ve plana tipi eklem), membrana interossea cruris. syndesmosis tibiofibularis (art tibiofibular eklem) olmak üzere üç eklem mevcuttur.
6. Arka.talocruralis : Tibia ve fibuia’nın distal uçları ile talus’un üst kısmı içinde oluşan ginglimus (trohlear) tip bir eklemdir. İnce olan eklem kapsülü, yanlarda kollateral seyirli bağlarla güçlendirilmiştir.
Arka. talocruralis’in içyan tarafındaki bağına lig. mediale (deltoideum), dışyan tarafındaki bağına lig. laterale (talofibuler ve kalkaneofibuler bağlar) denir.
Arka. genus dorsofleksiyon ve plantar fleksiyon hareketlerine imkan sağlar.
Arka. Tarsii Klinik Bilgi:
1.Lig. tibiofibulare posterior ön ligamentten çok daha fazla kuvvetlidür. Kimi ayak bileği zedelenmelerinde art tibiofibular ligament tibia’nın art tibiofibular ligament tibia’nın arka-alt kesimini koparabilir. Bu durumlarda kırık ayak bileği ekleminin içinede girer. Buna ek olarak dış ve iç malleolus’lar da birlikte kırılabilir. bu biçimde bir kırığı trimalleolar kırık ismi verilir.
2.Devamlı olarak futbol topuna tekme vurmak zorunda kalan futbolcular da talus boynun üst yüzünde ve tibia alt ucunun ön yüzünde yeni kemik dokusu oluşur. Tekme atarken yapılan plantarfleksiyon niçiniyle tibotalar ligamentin tutunma yerlerindeki kemik kabarıntıları gösterir. Bu duruma futbolcu ayağı denir.
3.Ayak bileği ekleminin içe gerçek çıkıkları, deltoid liggamentin gücü niçiniyle nadir görülür.
Eklemin fraktür-çıkıklarında tibia ve fibula distal uçları da sıklıkla kırılmıştır. en çok görülen Pott kırığı ayağın büyük bir güçle eversiyon yaptığı durumlarda olur. Deltoid ligament iç malleolus’ yapışma yerinden yırtılır. Talus yana yatar ve fibulayı alt ucundan kırar.
4. Ayak ileği eklemi hayli sık zedelene bilen bir eklemdir. Bu ortada en epeyce da lig. laterale hasar görür. İnversiyon zedelenmeleri, ayağın güçle inversiyon yapması orunluluğunda ortaya çıkar. Olay sıklıkla şu biçimde gelişir: a. birey sıra dışı engebeli bir yüzeye basarak düşer. b. Bu lateral ligamentin liflerini gererek kimilerini yırtar. c. Dış malleolus doruğunun ön-alt kısmında lokal bir şişme, ağrı ve gerginlik gelişir.
Lateral ligamentin birtakım liflrinin yırtılması ayak bileği ekleminin stabilitesini bozar. Ligament güzelleşinceye kadar ayak, mecburî olarak eversiyonda tutulur. Şayet düzgünleşme olmadan ayak inversiyona getirilirse fraktür-çıkığı olabilir.
5.Ayak bileği ekleminin sinoviyal boşluğu kimi vakit tendo calcaneus’un iki yanına kadar çıkabilir. bu biçimde bir eklemin artirit’i durumunda, tendonun iki yanında şişme görülür.
Sabit bir şeyin altına sıkışmış olan ayak (mesela; bir kayanın altına) inversiyona zorlanırsa fraktür-çıkığı oluşabilir. Bu durumda bedenin olanca yükü lateral ligamente biner. Çoğunlukla lig. calcaneo-fibulare yırtılır. kimi vakit lig. talofibulare anterior’da buna katılır. Talofibular ligament eklem kapsülünün ön kısmına yapıştığı için, kapsül de bir arada yırtılabilir. Ayrıyeten dış malleolus’un ucu kopabilir.
Lateral ligamenti destekleyen ve innervesiyon zedelenmelerine pürüz olan en kıymetli etkin etken m. peroneus brevis’tir.
6.Ayağın ani ve çok eversiyonlarında m. peroneus brevis tendonu tuberositas ossis metatarsi quinti’yi koparabilir. Bu niçinle radiologlar ayak zedelenmelerinde bu tubersitas’ın kopup kopmadığına evvela bakarlar.
7. Tarsal eklemler (Art. intertarseae): Ossa tarsi’ler içindeki eklemler olup, mühimleri subtalar calkaneokuboidal, talokalkaneonauikuler ve transver-sal tarsal (chopart eklemi) eklemdir. Bu eklemler kuvvetli bağlarla desteklenmiştir.
8. Ayak tarak ve ayak parmak iskeleti eklemleri (Art. metatarsi ve phalengeallis): Ayak bileği kemiklerinin distal sırası ile metatarsal kemiklerin tabanları içindeki plana tipi eklemlere tarsometatarsal eklemler (topluca lisfranc eklemi olarak adlandırılır) denir. Öteki eklemler ele benzeri biçimde isimlendirilir. (metatarsofalengeal eklemler, interfalengeal eklemler) üzere.
Arka. Metatarsii Klinik Bilgi:
1.II. tarsometatarsal eklemin biçimi niçiniyle II. Metatarsal kemik hayli az hareket edebilir. Şayet ayağın distal ucu sıra dışı biçimde ve ani olarak fazla çalışırsa, bu kemik kırılabilir. Örneğin, şayet alışkın olmayan bir birey zorlamalı yürüme antrenmanları, fazlaca uzun yürüyüşler, bale egzesizleri üzere çalışmalara kalkarsa kemik yürüme kırığına uğrayabilir.
2.Ayağın amputasyonlarında şayet olay hayli ilerlememişse Lisfranc amputasyonu tecih edilir. Bu amputasyonun başlangıç noktası olarak tuberositas ossis metatarsi V gerisinden tarsometatarsal ekleme girilir ve eklemin iç ucundan çıkılarak ayak kesilir.
Şayet olay biraz daha arkya ilerledi ise amputasyon arka. transversa tarsalis boyunca yapılır. Arka talonvicularis ve arka. calcaneocuboidea farklı başka eklemler bulunmasına rağmen tıpkı enine planda yer almışlardır. İkisine birlikte arka. trasversa tarsalis ismi verilir.
3. I. metatarsopalangeal eklem deforme olup büyüyebilir. Bu durumda ayak başparmağının prosimal ucu dışa yanlışsız dönerek taşabilir. Bu olguya hallux valgus ismi verilir. Dar burunlu ayakkabı giyenlerde epey görülür. Bu bireyler, sesamoid kemiklerinin I. ve II. metatars başları içinde yanlışsız yer değiştirmiş olmasından dolayı, başparmaklarını ikinci parmaktan uzaklaştıramazlar. Olay şayet gençlikte başladıysa gitgide ilerler. Prognozu makus olduğu için tedavi cerrahidir.
4. Gut hastalığı; bağ dokusu kemik ve kıkırdaklarda ürat kristallerinin depolanmasıyla gelişen bir metabolik hastalıktır. Çoğunlukla I. metatorsofalangeal eklemde yerleşir. Şişme görülür ve eklemde ağrı vardır.
5. Osteartrit’de birinci tutulan eklem sıklıkla I. metatarsofalangeal eklemdir. Deformite olmaksızın, ağrıyla bir arada giden bu biçimde bir durumdaki başparmağa hallux rigidus ismi verilir.
6. Proksimal falanksın kalıcı bir biçimde dorsifleksiyonu durumuna çekiç parmakdenir. Çoğunlukla ayağın II. Parmağında görülür. distal falanskflesiyon yahut ekstensiyonda kalbilir. Bu olgu metatarsofalangeal eklemlere fleksiyon yaptıran lumbrikal ve interosseal kaslaın zayıflamalarıyla ortaya çıkar.
7.Bebeklerde ayaktabanı, derialtı yağ yastığının oldukcaluğu niçiniyle düz görülür. Ayak arkusları doğumda var bulunmasına rağmen, çocuk birkaç ay yürümedilk evvel belli olmazlar. Bu durum olağan karşılanır.
8.Ayak arkuslarının ve kubbesinin herheangi bir niçinle çökmesi ve ayaktabanın düz olarak basması durumuna düztabanlık (pes planus)denir.
Ayakta duruşta plantar ligamentler ve plantar aponevroz, beden tartısının baskısı altındaki ayak kubbesinin durumunu müdafaasında değerli rollere sahiptir. Şayet bu ligamentler, uzun mühlet ayakta durmak zorunda kalan bireylerde, çok biçimde gerginleşirse, lig. calcaneonaviculare plantere talus başını alttan kâfi halde destekleyemez. Arcus longitudinalis mediale çöker ve ayağın ucu dışa yanlışsız deviasyon gösterir. Taban olduğu üzere yere yapışır.
Çok görülen bir düz tabanlık tipinde, üstüne düşen tartı kalktığı vakit arkusların olağan formuna geri dönerler.
Düz tabanda transvers arkuslar da çökebilir. Dıştaki 4 metatarsal kemiğin başları yere dayanacağı için, bunlarda callus oluşabilir. Bu bölgelerde deri de, basınca karşı kollayıcı bir düzenek olarak kalınlaşır. Düz tabanlar hayli çabuk yorulurlar.
C. Baş-Boyun ve Gövde Eklemleri
Baş-boyun eklemleri
1. Arka. temporomandibularis: Mandibula kolunun kondiler çıkıntısındaki başçık ile os temporale’deki fossa mandibularis içinde oluşmuş bikondiler bir eklemdir. İnce ve gevşek bir kapsüle sahiptir. Eklem boşluğu ortasında discus articularis vardır. Eklem bağları lig. laterale, lig. mediale, lig. sphenomandibıılare ve lig. stylomandibulare’dir.
2. Arka. atlantooccipitaiis: Atlas’ın lateral kitlelerindeki conkav eklem yüzleri ile oksipital kemiğin condilleri içinde oluşmuş, condiler tipte bir eklemdir. Eklem bağları iki membran (membrana atlantooccipitalis anterior et posterior) ile sağ sol iki dışyan bağ (lig. atlantooccipitale laterale)’dan ibarettir. Eklem fleksiyon-ekstensiyon, yavaşça sağa sola eğilme hareketlerine imkan sağlar.
3. Arka. atlantoaxiale: Dens axis ile atlas’ın ön kemeri ve lig. transversum atlantis içinde trokoid tipte, median bir eklem (art. atlantoaxialis mediana-ligg. alaria başın rotasyonunu sonlar.
Öteki bağları lig. apicis dentis. Lig. cruciforme atlantis ve membrana tectoria’dır) atlasın lateral kitleleri ile axis’in üst eklem yüzleri içinde plana tipte iki lateral eklem (artt. atlantoaxiales laterales) oluşur.
4. Uzunluğundaki öbür eklemler: Boyun omurları içindeki eklemler olup vertebral eklemler başlığı altında aşağıda anlatılmıştır.
Juncturae columnae vertebralis (Omurga eklemleri)
Omurgayı oluşturan omurlar içinde iki küme eklem vardır. Omur cisimleri içindeki eklemler (omur kemerlerindeki eklem çıkıntıları içindeki eklemler).
l. Omur cisimleri içindeki eklemler: Omur cisimleri birbirleriyle simfizis stilinde eklemleşmişlerdir. Omur cisimlerinin eklem yapacak alt ve üst yüzleri, ince bir hiyalin kıkırdak katmanı ile kaplanmıştır. C 2’den S l’e kadar corpus vertebralar içinde fibro-cartilaginöz bir oluşum olan discus intervertebralis’ler bulunur. Diskuslar, sert omur cisimleri içinde sonlu ve denetimli hareket imkanları sağlama yanında darbe emici olarakta vazife yaparlar. Bu eklemlerin omurganın ön yüzü ile vertebral kanalın ön yüzü boyunca uzanan iki uzunlamasına bağı (lig. longitudinale anterius, lig. longitudinale posterius) vardır.
2. Omur kemerlerindeki eklem çıkıntıları içindeki eklemler: Omur kemerlerindeki eklem çıkıntıları (proc. articularis) içindeki eklemler. Grekçe eklem çıkıntısı manasına gelen zygapophysis kavramından türetilerek arka. zygapophysialis olarak isimlendirilir. Klinikte bu eklemler için “faset eklemleri “terimi kullanılır. Bütün faset eklemleri sinoviyal-plana tipindedir. İnce ve gevşek bir kapsülle sarılı olan eklemler ligamenta flava, ligg. interspinalia, ligg. supraspinalia, lig. nuchae ve ligg. intertransversaria’larla desteklenmiştir. Bu eklemler, üstteki omurun bir alttaki omur üzerinde öne yanlışsız kaymasını engellerler.
Juncturae thoracis (Göğüs eklemleri):
İki küme göğüs eklemi vardır. Bunlardan birinci küme omurlarla kaburgalar içindeki costovertebral eklemler, ikinci küme ise kaburgalar ile sternum içindeki stenocostal eklemlerdir.
Sağlıklı günler dileği ile…
Uzman Dr.Ali AYYILDIZ – Veteriner Doktor – İnsan Anatomisi Uzmanı Dr.(Ph.D.)