Teneffüs sistemi, kan ile atmosfer havası içinde oksijen ile karbondioksit değişimi oluşturabilecek biçimde özelleşmiş bir sistemdir. . Teneffüs sistemi gaz değişimine ilaveten organizmada pH ve sıcaklık düzenlenmesine de katkıda bulunur.
Canlılığın en değerli göstergelerinden biri olan soluk alıp-verme, beden hücrelerinin muhtaçlığı olan oksijenin sağlanması ile artık bir husus olan karbondioksitin uzaklaştırılmasına yöneliktir. Beden hücrelerinin metabolizmaları için gerekli olan oksijenin sağlanması yanında, ziyanlı olan karbondioksitin ortamdan uzaklaştırılması, dolanım sisteminin taşıma işlevi yardımı ile teneffüs sistemi tarafınca gerçekleştirilir.
Gaz değişimi, organizmada akciğerler ve hücre seviyesi olmak üzere iki bölgede yapılmaktadır. Akciğerlerdeki gaz değişimine eksternal teneffüs, hücre seviyesindeki ise internal teneffüs olarak isimlendirilmektedir. Bu iki bölgede oksijen ve karbondioksit kısmı basınç farkları doğrultusunda pasif difüzyon ile değişime uğrarlar.
Akciğerlerde kana geçen oksijen, hemoglobin molekülüne bağlanarak taşınır ve hücrelere getirilir. Hücre seviyesinde oksijen hücrelere verilir, hücrelerden ise metabolizma kararı oluşan karbondioksit alınır ve akciğerlere getirilir. Kanda karbondioksit büyük oranda bikarbonat iyonu biçiminde taşınmaktadır. Kanda karbondioksit ölçüsünün artması pH’ ı düşürür.
Akciğerler ve göğüs kafesi elastik yapılardır. Akciğerleri göğüs kafesine hakikat çeken güç pleura yaprakları içindeki negatif basınçtır. İnspirasyon sırasında bu negatif basınç daha da yükselir.
Beden hücrelerine oksijenin iletilmesi, hücrelerin metabolizmaları kararı oluşan karbondioksitin atmosfer havasına verilmesi ile ilgili olaylar topluca teneffüs (respiration) olarak isimlendirilir. Teneffüsün üç fazı vardır:
1. Pulmoner ventilasyon : Akciğerdeki hava kesecikleri (alveoli) ile atmosfer havası içindeki gaz değişimi, pulmoner ventilasyon (akciğerin havalanması) olarak isimlendirilir. Pulmoner ventilasyon inspirasyon (soluk alma) ve ekspirasyon (soluk verme) ile sağlanır.
2. Difüzyon : Teneffüs membranı yolu ile akciğer alveollerindeki oksijenin akciğer kapillerleri ortasındaki kana, kandaki karbondioksitin de bir daha birebir yolla alveollere geçişi teneffüsün difüzyon fazını oluşturur. Atmosfer havası ile kan içindeki gaz değişimini söz eden bu faz dış teneffüs olarak ta isimlendirilir.
3. Taşıma (transport) : Akciğer kapillerlerindeki kana geçen oksijenin sirkülasyon sistemi yolu ile hücrelere, hücrelerde metabolizma kararı oluşan karbondioksitin kana ve akciğer kapillerlerine iletilmesine teneffüsün taşıma fazı denir. Bu fazda, kan ve hücreler içinde gerçekleşen gaz değişimi iç teneffüs olarak isimlendirilir.
Teneffüs sisteminin alveoller haricindeki kısmı hava iletimi ve dağıtımı ile ilgilidir. Hava iletici kısım olarak da isimlendirilen bu yollar sistemi havanın özgür geçişi için epey elverişli olduğu üzere bununla birlikte temizleme, ısıtma ve nemlendirme işlevlerini yerine getirebilecek yeteneklere de sahiptir. bu biçimdece teneffüs sistemi oksijenden varlıklı bir hava sağlamakla kalmaz beraberinde atmosfer havasının eksikliklerini tamamlayıp ziyanlı içeriklerini de yok eder.
Teneffüs sisteminin öteki işlevleri, burundaki özel epitelle sağlanan koku duyusu (olfaction) ve gırtlak tarafınca gerçekleştirilen ses üretimi (fonatio)’dir. Teneffüs sistemi ayrıyeten, bedenin pH seviyesinin ayarlanmasına da (homeostasis) yardımcı olur.
Öğretim kolaylığı emeliyle teneffüs sistemi iki temel kısma ayrılır. Bunlardan birincisi oksijenle yüklü havanın dış ortamdan alınarak akciğerlerdeki alveollere (alveollerdeki karbondioksitten güçlü havanın dışarıya) iletildiği boru sistemi (Solunum yolları) ikincisi ise gaz alış-verişinin gerçekleştirildiği alveoller ve teneffüs membranından (alveolo-kapiller kompleks) ibaret olan akciğer parankiminden (Solunum organı-akciğer) oluşur. Alveolo-kapiller kompleks makroskopik anatomiden çok histoloji ve fizyoloji bilim kolları tarafınca daha detaylı biçimde ele alınır.
Teneffüs (soluk alıp verme), bedenin gereksinmelerine bakılırsa düzenlenir. Bu düzenleme, beyin sapında (medulla oblongata ve pons) bulunan teneffüs merkezi tarafınca yönetim edilir. Teneffüs merkezi kendi ortasında yer alan pnömotoksik alt merkez ile akciğerlerdeki gerilme reseptörleri ve birtakım beden damarlarında bulunan oksijen azlığı ve pH değişimlerine hassas reseptörlerin ilettiği ikazların baskısı altındadır. Bunlar haricinde, kaygı, heyecan, beden ısısındaki artma ve idmanlar de teneffüs ritminde değişiklikler yaparlar.
Teneffüs Sisteminin İşlevleri
1.Oksijen sağlar.
2. Karbondioksiti atar.
3. Kanın hidrojen iyon konsantrasyonunu (pH sını) düzenler.
4. Konuşmak için gerekli sesleri üretir (fonasyon).
5. Mikroplara karsı bedeni savunur.
6. Kan pıhtısını meblağ ve eritir.
TENEFFÜS SİSTEMİNİN TERTİBİ
Teneffüs sistemi anatomisini hava iletici kısım ve teneffüs organı başlıkları altında farklı başka inceleyeceğiz.
1.İletici Kısım
Teneffüs yolları, göğüs boşluğunda yer alıp almamasına göre üst ve alt teneffüs yolları olarak ikiye ayrılır. Üst teneffüs yolları burun (Nasus), yutak (Pharynx) ve gırtlak (Larynx)’tan, alt teneffüs yolları ise soluk borusu (Trachea), bronşlar (Bronchi) ve respiratuvar bronşioller’ e kadar olan akciğer içi hava iletici kısımdan ibarettir.
1. Nasus, Rhinos (Burun)
Üst teneffüs yollarının temel organı olan burun, bir teneffüs yolu olma yanında, ortasında taşıdığı özel mukoza yardımıyla koku organı olarak ta işlev görür. Burun hastalıkları klinikte Kulak Burun Boğaz (K.B.B.) Hastalıkları Uzmanları tarafınca teşhis ve tedavi edilir. Burun hastalıkları bilimi, Grekçe burun manasına gelen rhinos kavramından türetilmiş Rhinoloji isimlendirmesi ile belirtilir.
Burun, anatomik olarak dış burun ve burun boşluğundan ibarettir.
Dış Burun (nasus externus) : Yüzün orta sınırında yerleşmiş, öne-aşağıya hakikat uzanan piramidal bir oluşum halindedir. Biyolojik gelişimde yalnızca beşere mahsus bir yapı olan dış burunun hal ve büyüklüğü biroldukca varyasyonlar gösterir. Dış burnun alt yüzündeki delikler (nares, nostrilis), solunan havanın aşağıdan üste gerçek yönlenmesini, bu biçimdece solunan havanın burun boşluğundaki koku bölgesi ile temasını kolaylaştırır.
Dış burunun hür bir ucu (apex), sırtı (dorsum), kanatları (alae) ve alına bağlanan bir kökü (radix) vardır. İskeleti, kemikler ve kıkırdaklardan ibarettir. Kemik iskeleti Os nasale, Maxilla’nın proc. frontalis’ i ve Os frontale’ nin pars nasalis’ i, kıkırdak iskeleti ise burun bölmesi kıkırdağı (Cartilago septi nasi) ile burun kanadı kıkırdaktan (cart. alaris major ve cartt. alares minores) oluşur.
Dış burunun derisi, epey sayıda büyük yağ bezleri içeren ince, kılsız bir deri olup, alttaki yapılara gevşek olarak tutunmuştur. Dış burun etrafında bulunan iskelet kasları (M. dilatator naris ve M. compressor naris) nares’ lerin açıklıklarını etkilerler.
Dış burun, facial ve oftalmik atardamarın kısımları ile kanlandırılır. Lenfası altçene altı ile boyun derin lenf düğümlerine akar.
Cavitas nasi (Burun Boşluğu) : Burun boşluğu, bir bölme ile iki eşit boşluğa ayrılmış, irregüler halli, teneffüs yollarının başlangıç kısmıdır. Öndeki nares’ ler aracılığı ile dış ortamla bağlantı kuran boşluk, gerideki choana’ larla yutak boşluğunun burun kısmına (nasopharyx) bağlanır. Burun boşluğunun her bir yarımının tavan, taban, dış yan duvar, iç yan duvar olmak üzere dört duvarı vardır.
Tavan, burun bölmesi kıkırdağının proc. lateralis’ leri, Os nasale, Os etmoidale’ nin lamina cribrosa’ sı ve Os sphenoidale’ nin corpus’ u tarafınca oluşturulur.
Taban, önde Maxilla’ nın sert damak çıkıntısı, artta ise damak kemiğinin horizontal modülü tarafınca oluşturulur.
Dışyan duvar, burun boşluğunun en geniş ve en komplike duvarıdır. Burada üç concha ile bunların içinde uzanan hava yolları (meatus) bulunur. Concha’ lar, concha nasalis süperior, concha nasalis medius ve concha nasalis inferior, yollar ise meatus nasi superior, meatus nasi medius ve meatus nasi inferior olarak isimlendirilir.
İç yan duvar, burun bölmesi (septum nasi) tarafınca yapılır. Septum nasi’ nin önden geriye gerçek deri, kıkırdak ve kemik (Cartilago septi nasi, Lamina perpendicularis ossis ethmoidalis ve Vomer) olmak üzere üç kısmı ayırt edilir.
Burun boşluğu, dış ortam ve yutak haricinde nazolakrimal kanal aracılığı ile Orbita, özel açılma delikleri aracılığı ile paranasal sinuslarla ilişki halindedir.
Burun Boşluğunun Örtüsü Ve İşlevsel Bölgeleri
Burun boşlukları, modifiye deri ile kaplı vestibulumlar hariç mukoza ile örtülüdür. Mukoza ile örtülü olan kısım de farklı işlevler sebebi ile kendi ortasında teneffüs ve koku bölgelerine ayrılmıştır. Bu bölgeleri farklı başka inceleyeceğiz.
1. Deri bölgesi (Regio cutanea) : Burun boşluğunun giriş kısmı Vestibulum naris’ deri içeri giren dış burun derisinin modifiye formu ile örtülüdür. Modifiye deriden oluşan bu örtüde vibrissae olarak isimlendirilen kalın – kısa kıllar bulunur. Vibrissae’ ler solunan havadaki büyük partikülleri filtre ederler.
2. Teneffüs bölgesi (Regio respiratoria) : Vestibulum’ dan koku bölgesine kadar uzanan burun boşluğu, teneffüs epiteli olarak ta isimlendirilen cilia’ lı columnar epitel ile örtülüdür. Kanlanması güçlü olan ve mukus salgılayan goblet hücreleri de içeren teneffüs mukozası solunan havanın ısıtılıp, nemlendirilmesi yanında temizlenmesini de sağlar. Solunan hava, teneffüs bölgesi yardımıyla uygun özelliklere kavuşur, bu niçinle daima açık kalması gerekir. Burun boşluğunun kapalı olduğu durumlarda ağız boşluğu yolu ile alınan hava uygun sağlıklı şartlara sahip değildir.
3. Koku bölgesi (Regio olfactoria) : Burun boşluğunun, üst concha seviyesinin üzerinde kalan kısmı (yaklaşık burun boşluğunun 1/3 üst bölümü) koku epiteli (Epithelium olfactorium) olarak isimlendirilen özel bir örtü ile kaplıdır. Bu epitel, koklanan hava ortasında bulunan kokuları algılıyabilecek olfaktor hudut hücrelerine sahiptir. Olfaktor hudut hücrelerinin merkezi uzantıları beyindeki özel yapılara ulaşır.
Burun boşluğu mukozası, somatik (N. maxillaris, N. ophthalmicus), özel (N. olfactorius) ve otonom sonlarla innerve edilir. Maksiller, facial ve oftalmik arterin kısımları tarafınca kanlandırılır. Lenfası, submandibuler ve boyun derin lenf düğümlerine akar.
Burun mukozasını kanlandıran damarlar, A. maxillaris’ cilt ve üst dudak arteri olan A. facialis’ cilt gelir ve burun bölmesinin ön alt kısmındaki mukoza altında fazlaca güçlü ve kolay kanayan bir ağızlaşma yaparlar. Burun kanamalarının (Epistaxis) % 80-90 ının gerçekleştiği bu alana Little alanı yahut Locus Kiesselbachi denir.
Paranasal Sinuslar
Burun boşluğuna birer delikle açılan havalı kemik boşluklarına sinus paranasales, denir. Duvarları kompakt kemikten yapılı olan bu boşluklar, burun boşluğunun büyük bir kısmını döşeyen teneffüs epiteli ile örtülüdür. Bu epitelin salgısı, özel delikler aracılığı ile burun boşluğuna akıtılır. Paranasal sinuslardakı teneffüs epitelinin iltihabına sinuzitis denir. Yetişkinde toplam hacimleri 40-60 ml olan paranasal sinuslar konuşmada rezonatör rol oynama yanında kafatasının tartısının azaltılmasını da sağlarlar.
Sinus frontalis, kaş çıkıntılarının gerisinde, Os frontale ortasında yer alır. Sağ sol iki frontal sinusun hacmi 7 ml olup salgılarını burun orta meatusuna akıtırlar.
Sinus maxillaris, paranasal sinusların en büyüğü olup, her biri 14 ml (total 28-30 ml) kadardır. Sinus maxillaris’ in salgısı hiatus maxillaris aracılığı ile burun orta meatusuna akar.
Sinus sphenoidalis, corpus sfenoidalis ortasında yer alan 7 ml hacimli küçük bir sinustur. Üstte fossa hypophysialis ve Nervus opticus et Chiasma opticum ile komşudur. Salgısı üst concha’ nın üst tarafında kalan Recessus sphenoethmoidalis’ e akar.
Sinus ethmoidales, etmoid kemiğin labirenti ortasında yer alan 3,5 ml hacimli havalı boşluklardır. Salgılarının bir kısmı üst meatusa bir kısmı da orta meatusa akar.
2. Pharynx (Yutak)
Burun boşlukları, ağız boşluğu ve gırtlağın başlangıç kısmının ardında yer alan hem sindirim birebir vakitte teneffüs işlevi olan bir organdır. Kabaca huni halinde olan yutağın kafatası tabanına tutunan kısmı geniş olduğu biçimde, aşağıda 6.boyun omurunun alt kenarı hizasında yemek borusu ile devam eden kısmı dardır.
Yutağın art duvarı C 1 – C 6 omurları ile bağlıdır. Muskulo-membranöz ön yan duvarları, önde kimi oluşumlara sahiptir. Bunlar, üstte burun boşluğu ile ilişki sağlayan Choanae narium’ lar, ortada ağız boşluğu ile ilişkiyi sağlayan Isthmus faucium ile aşağıda gırtlağa açılan giriş deliği – Aditus laryngis’ tir. Yutak aşağıda yemek borusu ile devam eder. Yutak, öğretim kolaylığı açısından tarifsel emeller için üç kısma ayrılarak incelenir.
1. Burun kısmı (Pars nasalis pharyngis-nasopharynx)
2. Ağız kısmı (Pars oralis pharyngis-oropharynx)
3. Gırtlak kısmı (Pars laryngea pharyngis-laryngopharynx)
3. Larynx (Gırtlak)
Gırtlak, boyun ön kısmında C 3 – C 6 omurlar seviyesinde, soluk borusu ve laryngopharynx içinde yer almış özelleşmiş bir organdır. Gırtlak, teneffüs havasının geçtiği bir iletici yol olma yanında, alt teneffüs yollarını koruyan bir sifinkter olarak da vazife yapar. İnsan gırtlağı, beraberinde havalı ve yaylı çalgıların bir kombinasyonu formunda ortaya çıkmış, kişinin zeka ve eğitim seviyesi ölçüsünde şaşırtan derecede yetenekli canlı bir müzik aletidir.
Uzunluğunda büyük damarların içinde olarak öne yanlışsız uzanan gırtlak, yüzeyde deri, derialtı dokusu ve infrahyoid kaslarla (strap kasları) örtülmüştür. Yukarda Aditus laryngis ile Laryngopharynx’ e açılan gırtlak boşluğu (Cavitas laryngis), aşağıda soluk borusu ile devam eder. Yetişkin erkeklerde C3 – C6 omurlar seviyesinde bulunan gırtlak, çocuklarda ve yetişkin bayanlarda daha yüksek düzeyde yer alır. Larynx hem de cinsiyet farklılaşması gösteren bir organdır. Cinsiyet farklılaşması esnasında, gırtlak aşağıya gerçek kayarken (descensus), tüm gırtlak kıkırdakları da genişler.
Gırtlağın iskeleti membranlar ve bağlar tarafınca birbirlerine bağlanan ve kaslar tarafınca hareket ettirilen kıkırdaklardan yapılıdır.
1. Gırtlak kıkırdakları – Cartilagines laryngis
Gırtlak kıkırdakları, birden fazla hiyalin kıkırdak karakterinde olan 6 adet kıkırdak olup, bunlardan thyroid (kalkan) kıkırdağı, cricoid (halka) kıkırdağı, arytenoid (ibrik) kıkırdakları çift ve epiglottis (yaprak) kıkırdağı tek olup bu kıkırdak larynx işlevlerinde başka bir ehemmiyete sahiptir.
Cartilago thyroidea (Kalkan kıkırdağı) : Gırtlağın ön kısmında yer alan, kalkan yahut yarı açık bir kitap biçiminde bir kıkırdaktır. Larynx kıkırdaklarının en büyüğü ve en bariz ve seks farklılaşması gösteren kıkırdağı olan kalkan kıkırdak sağ-sol iki laminadan oluşur. Sağ-sol laminalar önde orta hatta, yetişkin erkeklerde 90° bayanlarda 120° açı ile birleşirler. Bu birleşme, erkeklerde daha bariz olup, adem elması (Pomum adami – Prominentia laryngea) formunda boyun ön bölgesinde görülür.
Cartilago cricoidea (Halka kıkırdağı) : Kalkan kıkırdağın aşağısında, soluk borusunun birinci kıkırdağı üzerine oturmuş halka – yüzük formunda bir kıkırdaktır. Cart. cricoidea, gırtlağın en kalın ve en sağlam kıkırdağıdır. Halka halinde olması, gırtlakta hava yolunun daima açık tutulmasında kıymet taşır. Cart. cricoidea direkt ve indirekt olarak gırtlağın başka kıkırdaklarını takviyeler. İki ibrik kıkırdağı (aritenoid kıkırdağı), Cart. cricoidea’ nın art kısmı (lamina) üzerine oturur, Kalkan kıkırdağın alt boynuzcukları cart. cricoidea’ nın ön kısmındaki (arcus) özel eklem yüzleri ile eklemleşir.
Cartilago arytenoidea (ibrik) kıkırdakları : Cart. cricoidea’nın art kısmı üzerine oturmuş, trianguler, ibrik ve kepçe biçiminde iki küçük kıkırdaktır. Aritenoid kıkırdaklar, gırtlağın ses çıkarma ve sifinkterik işlevlerinde direkt rol oynarlar. Tabanındaki iki çıkıntıdan öndekine, proc.vocalis ses teli yapıları (Lig., M. ve Plica vocalis), art dış yandakine, Proc. muscularis (Cricoaritenoid kaslar) tutunur. Doruğundan Plica aryepiglottica başlar.
Cartilago epiglottica (yaprak kıkırdağı) : Lisan kemiği ve lisan kökünün ardında, gırtlak boşluğu girişinin önünde yer almış, ince, elastik kıkırdak yapısında, yaprak yahut raket biçiminde bir kıkırdaktır. Geniş olan üst kısmı hür olan epiglottis kıkırdağın, dar bir sap formundaki alt ucu kalkan kıkırdağın açısının iç yüzüne tutunur. Epiglottis kıkırdağı, gırtlak ve yemek borusu girişlerinde yönlendirici bir polis üzere işlev görür.
2. Gırtlağın membranları ve bağları : Gırtlağın kıkırdaklarını, birbirlerine ve komşu yapılara bağlarlar. Membranlar, kalkan kıkırdağını lisan kemiğine bağlayan tirohiyoid membranı ile gırtlak kıkırdaklarını birbirine bağlayan fibro-elastik membran’ dan ibarettir. Gırtlak boşluğunu döşeyen mukozarın altında yer alan fibro-elastik membranın üst (quadranguler membran) ve alt (trianguler membran-conus elasticus) olmak üzere iki kısmı vardır.
Bağları : Vokal, vestibuler, cricotiroid ve krikotrakeal (Lig. vocale, Lig.vestibulare, Lig. cricothyroideum, Lig. cricotracheale) bağlardır. Bunlardan vokal bağ conus elasticus’ un, vestibuler bağ quadranguler membranın oluşumuna katılır.
3. Gırtlağın kasları :
Gırtlağın ses çıkarma ve sifinkterik işlevlerini gerçekleştirmesini sağlayan kaslar iskelet kası karakterindedir. Bu kaslar, N. vagusun N. laryngeus recurrens kolu tarafınca innerve edilir (M. cricothyroideus’ un N. laryngeus superior’ un dış kısmı tarafınca innervasyonu istisna oluşturur).
Ses telini geren kas : M. cricothyroideus (M. anticus-tensor kas)
Ses yarığını daraltan kaslar : M. cricoarytenoideus lateralis, M.arytenoideus transversus et obliquus ve M. cricothyroideus (adduktor kaslar).
Ses yarığını genişleten kas : M. cricoarytenoideus posterior (M. posticus-abduktor kas).
Gırtlağın girişini denetim eden kas : M. aryepiglotticus (M. arytenoideus obliquus’ un devamı halinde uzanan bu kas gırtlak girişini kapatır.)
4. Gırtlak boşluğu (Cavitas laryngis)
Gırtlak girişi ile krikoid kıkırdağın alt kenarı içinde kalan boşluk gırtlak boşluğu olarak isimlendirilir. Gırtlak girişi, gırtlak boşluğunun yutağa açılan deliği olup önde epiglottis’ in kenarları, yanlarda ariepigottik pilikalar, geride ise interaritenoid çentik ile sınırlanmıştır. Gırtlak girişinin aşağısında kalan, kabaca kum saatini andıran gırtlak boşluğu üç kısma ayrılarak incelenir:
1.Vestibulum laryngis (üst bölüm)
2.Cavum laryngis intermedius (orta bölüm)
3.Cavum infraglottica (alt bölüm)
Cavum larynx’ in üst kısım (vestibulum), gırtlak girişinden yalancı ses tellerine (Plica vestibularis) kadar uzanan, üst tarafı geniş, alt tarafı dar bir kısımdır. Önde epiglottis’ in art yüzü, yanlarda membrana quadrangulare ve plica aryepiglottica ile sınırlanır.
Orta kısım gırtlak boşluğunun en küçük kısmı olup üst hududu yalancı ses telleri, alt sonu kord vokaller (gerçek ses telleri – Plica vocalis) hizasından geçirilen düzlemlerle gösterilir. Her bir tarafta, vestibuler ve vokal plikalar içinde kalan mekik biçimindeki çıkmazlar ventriculus laryngis (sinus laryngis) olarak isimlendirilir. Ventriculus laryngis’ in üste hakikat uzantısı olan sacculus’ ta ses tellerini ıslatacak salgı yapan bezler bulunur.
Gerçek ses telleri (Plica vocalis’ ler), yalancı ses tellerinin aşağısında, keskin kenarlı, açık gri renkli, orta hatta yanlışsız daha fazla çıkıntı yapmış mukoza kıvrımlarıdır. Cartilago thyroidea ile proc. vocalis’ ler içinde uzarırlar. İçlerinde M. vocalis ve Lig. vocale’ leri taşıyan Plica vocalis’ ler ses üretimi ile alt teneffüs yollarını korumak üzere sifinkterik işleve sahiptirler. Sağ-sol gerçek ses telleri içinde kalan açıklığa Rima glottidis, rima glottidis etrafındaki ses oluşumunda tesirli yapılar topluluğuna Glottis (Vokal aparat-ses aygıtı) denir.
Alt kısım (Cavitas infraglottica), gırtlak boşluğunun, gerçek ses telleri seviyesinin altında kalan kısmıdır. Bu boşluğun duvarları, üstte conus elasticus, aşağıda krikoid kıkırdak tarafınca oluşturulur.
Gırtlak boşluğunun mukozası, cilia’ lı columnar epitel karakterindedir. Gerçek ses telleri üstündeki örtü keratinize olmayan fazlaca katlı yassı epitel halindedir. Larynx’ in lenfası (glottik bölge hariç) boyun derin lenf düğümlerine akar.
4. Trachea (Soluk Borusu)
Soluk borusu, yaklaşık 11-12 cm uzunluğunda, 2,5 cm çapında bir boru olup, gırtlaktan ana bronşlara kadar uzanır. Trachea, yukarda krikoid kıkırdağın altında C 6 seviyesinden başlar, aşağıda göğüs boşluğunda angulus sterni seviyesinde (T 4 ‘ün corpusu’ nun alt kenarı hizası) sağ-sol iki ana bronşa ayrılır. Sol iki ana bronşa ayrılarak (bronchus principilis) ayrılarak sonlanır. Trachea’ nın ana bronşlara ayrıldığı çatalı Bifurcatio tracheae olarak isimlendirilir. Çatalın iç yüzünde, orta hatta gemi omurgası halinde bir çıkıntı yer alır. Bu çıkıntıya Carina denir. Trachea’ nın boyun ve göğüs kesimi (pars cervicalis, pars thoracica) olarak iki kısmı ayırt edilir. Bu kısımların her birinin uzunluğu 5-6 cm kadardır.
Komşulukları :
Üstte…………….Gırtlağın alt kısmı
Aşağıda……………..Sağ-sol ana bronşların başlangıç kısımları
Önde…………………Üst kısımda: Isthmus gl.thyroideae
Alt bölümde….… Arcus aortae ve sternum
Geride………………Yemek borusu
Yanlarda……………Trioid lobları, karotis atardamarları
Aşağıda……………..Akciğer üst lobları.
Soluk borusu, kıkırdak ve bağ dokusundan yapılı bir çatıya sahiptir. Kıkırdak çatı U biçimindeki 16-20 adet kıkırdaktan yapılıdır. Bu kıkırdaklar, Ligamentum anularia olarak isimlendirilen bağ dokusu yapıları ile birbirine bağlanır. Kıkırdakların U formunda olması niçiniyle soluk borusunun art kısmı kıkırdaktan mahrumdur. Burası düz kas (M. trachealis) lifleri, mukoza ve bağ dokusu ile kapatıldığından membranöz duvar (Paries membranaceus) olarak isimlendirilir.
Kıkırdak çatı, soluk borusunun daima açık kalmasını sağlarken, membranöz duvar yapısındaki otonom sonlarla yönetim edilen düz kaslar yardımıyla gerektiği vakit lumenin daraltılmasına ayrıyeten çabucak gerisindeki yemek borusu ortasında hareket, lokma kitlesine ahenge katkıda bulunur.
Soluk borusunun iç yüzeyi yalancı epey katlı silindirik cilia’ lı epitel ile kaplanmıştır. Epitel bol bol goblet hücreleri içerir. Cilia hareketi gırtlağa doğrudur.
Trachea Klinik Bilgi
1. Traketomi : Boynun ve trakeanın ön yüzüne yapılan bir ensizyona Traketomi denir. Traketomi çoklukla üst teneffüs yollarındaki bir tıkanmayı gidermek için acil olarak yapılır. Acil traketomi pratisyen tabibin detaylarıyla bilmek mecburiliği olduğu bir operasyondur.
Acil Traketomi sıklıkla anestezisiz ve cerrahi araç gereç olmaksızın uygulanmasına rağmen sıradan bir operasyon değildir.
2. Trakea ve bronkus’ lar bir (bronkoskop) ile muayene edilirse trakea’ nın iki temel bronkus’ a ayrıldığı noktanın ortasında Carina ismi verilen kabartı görülür. Carina olağanda orta hattadır. Şayet trakeabronkial lenf düğümleri rastgele bir niçinle şişerse (Örneğin, bronkojenik kanserin lenf metastazı) Carina yayvan ve tespit edilmiş durumda görülür. Bu ayırıcı tanıya yardım eder.
Carina’ nın mukoz zarı teneffüs sisteminin en hassas noktalarından birdir. Buraya rastgele bir şeyin dokunması şiddetli öksürük refleksine yol açar.
Örneğin, çocuk bir fıstık paçası aspire ederse bunun carina’ ya dokunması ile şiddetli öksürük refleksi ortaya çıkar ve fıstık atılır. Lakin fıstık carina’ ya geçerse öksürük durur. Carina refleks savunmasının en son çizgisidir.
Carina’ yı geçen fıstıktan çıkan kimyasal unsurlar kimyasal bronşite yol açar. Bu durumda yabancı cismin distalinde kalan akciğer modülünün büzülmesi (kollaps atelektazis) ile teneffüs kuvvetliğü (dispne) ortaya çıkar.
5. Bronchi (Bronşlar)
Nares’ lerden giren hava üst ve alt teneffüs yollarını geçerek akciğer ortasındaki gaz alışverişinin gerçekleştirildiği ünite olan lobus-acinus’ lara ulaşır. Hava iletiminin soluk borusu ile lobus içinde kalan dallanma kısmı bronşlar olarak isimlendirilir.
Ana bronş, lober bronş ve segmental bronş olarak üç küme bronş vardır. Ana bronşlar için primer bronş, lober bronşlar için sekonder bronş, segmental bronşlar için tersiyer bronş isimlendirilmesi da yapılır. Bunlardan lober ve segmental bronşlar akciğer ortasında yer aldığı biçimde ana bronşlar akciğer haricinde kalırlar. Soluk borusundan daha sonra bronşların kademeli bir biçimde bölünerek dallanması bronş ağacı (Arbor bronchalis) olarak isimlendirilir.
1.Akciğer dışı bronşlar : Bifucatio tracheae’ dan daha sonraki birinci bronş dallanmaları olan ana broşlar (Bronchus principalis) bu başlık altında incelenir.
Sağ ve sol olarak iki ana bronş vardır.
Sağ ana bronş (bronchus principalis dexter) : Sağ ana bronş, sol ana bronşa bakılırsa daha geniş, daha kısa ve daha dik seyirlidir. Sağ ana bronş yaklaşık 2,5 cm uzunluğundadır. Hilum pulmonis’ deri akciğer dokusuna giren sağ ana bronş üç lober kola ayrılır.
Sol ana bronş (bronchus principalis sinister): Sol ana bronş; sağ ana bronşa bakılırsa daha dar, daha uzun ve daha horizontal seyirlidir. Sol ana bronş yaklaşık 5 cm uzunluğundadır. Hilum pulmonis’ cilt akciğer dokusuna giren sol ana bronş iki lober kola ayrılır.
2.Akciğer içi bronşlar : Lober ve segmental bronşlar (bronchus lobaris, bronchus segmentalis) akciğer içi bronşlar olarak isimlendirilir. Sağ ana bronş 3, sol ana bronş 2 lober bronşa ayrılır. Lober bronşlar da her bir akciğer de 10′ ar adet segmental bronş (sağ akciğerde üç lober bronş 3 + 2 + 5, sol akciğerde 2 lober bronş 5 + 5 şeklinde) bölünür.
Bronşların yapısı, trachea’ nın yapısına misal biçimdedir: Ancak bronşiol basamağına hakikat kademeli bir biçimde kıkırdak yapılar ve düz kas katmanında değişimler görülür. Mukoza katmanı teneffüs epiteli formundadır. Submucosa’ da bronşial bezler (Gll. bronchiales) bulunur. Muskulo-cartilaginöz katmandaki kıkırdaklar başlangıçta deforme U halinde olduğu biçimde, bronş çapı küçüldükçe küçük hiyalin kesimler haline gelirler. Düz kas lifleri sirküler seyirli demetler (M. spiralis) halinde uzanır. M. spiralis’ ler otonom hudutlarla innerve edilir.
2. Pulmones (Akciğerler)
Akciğerler (Pulmones – Pneumon), göğüs boşluğunda büyük damarlar ve kalbin yan taraflarında yer alan, teneffüs havası ile kan içindeki gaz alışverişini gerçekleştiren çift organdır. İki akciğer içinde kalp, yemek borusu, soluk borusu ve büyük damarların yer aldığı mediastinum ismi verilen bir orta kısım bulunur. Her bir akciğer, pleura ismi verilen çift katmanlı bir membranın oluşturduğu bir kese haricinde yer alır. Bu membranın, akciğerin dış yüzünü saran katmanına visseral pleura, göğüs kafesinin iç yüzünü döşeyen katmanına parietal pleura, iki yaprak içinde kalan, dış ortamla ve akciğer içi hava sistemi ile ilişkisi olmayan, negatif basınca sahip boşluğa da Cavum pleuralis (Pleural boşluk) denir.
Akciğerler, süngerimsi yapıda yavaşça organlardır. Bir sefer havalanmış bir akciğer/akciğer dokusu suda batmaz (ölü doğan çocuğun akciğeri suda batar). Akciğerler palpe edildiği vakit ortasındaki hava niçiniyle çıtırtı (krepitasyon) sesi çıkarır. Kapalı ve negatif basınca sahip pleural keselerden çıkarıldıklarında büzüşür, bu duruma akciğer kollapsı denir.
Akciğerlerin büyüklüğü, göğüs kafesinin büyüklüğüne bağlıdır. Bu prensip ile değişik kişi ve cinsteki (kadın-erkek) farklılıklar açıklanabilir. Bayanlarda, erkeklere nazaran daha küçüktür. Bir kişinin sağ akciğeri, sola nazaran % 10 oranında daha büyüktür.
Her bir akciğer, apexi ve basisi olan irregüler bir koni halindedir. Üç yüzü ayırt edilir. Thorax duvarına uyan konveks dış yüzüne facies costalis, diafragmaya oturan alt yüzüne facies diaphragmatica, birbirlerine bakan iç yüzlerine de facies mediastinalis denir. Mediastinal yüzde akciğere girip çıkan yapılar için bir kapı (hilum pulmonis) bulunur. Herbir akciğerde iki keskin kenarı görülür. Costal ve mediastinal yüzlerin birleştiği ön kenara margo anterior, diafragmatik ve kostal yüzlerin birleştiği alt kenara margo inferior denir. Sol akciğerin ön kenarında Incisura cardiaca olarak isimlendirilen bir çentik bulunur.
Her akciğer, kimi yarıklarla (fissura) loblara (lobus) ayrılmıştır. Klasik olarak sağ akciğerde 2. sol akciğerde 1 yarık mevcuttur. Oblik yarık (fissura obliqua) her iki akciğerde de bulunduğu biçimde, horizontal yarık (fissura horizontalis) yalnızca sağ akciğerde bulunur. Fissura obliqua ve fissura horizontalis, sağ akciğerde lobus superior, lobus medius, lobus inferior (üst, orta, alt loplar) olarak üç lop, yalnızca fissura obliqua sol akciğerde lobus superior ve lobus inferior olarak iki lop meydana getirmiştir. Sol akciğerin üst lobunun incisura cardiaca’ ya gerçek uzanan lisan halindeki kısmı Lingula pulmonis sinistri yahut Lobus lingularis olarak isimlendirilir.
Her akciğer, yukarda belirtilen lober yapılar haricinde 10′ ar adet bronko-pulmoner segmente bölünmüştür. Her segment, doruğu akciğer hilumuna, tabanı akciğer yüzebir daha bakan piramidal halde olup, farklı bronşu, damar ve sonları niçiniyle bağımsız bir akciğercik formundadır.
Akciğer segmentleri :
Sağ akciğer (Pulmo dexter) :
Lobus superior
Lobus medius
Lobus inferior
Sol akciğer (Pulmo sinister) :
Lobus superior
Lobus inferior (Sağ akciğer alt lobu ile aynıdır)
Akciğerler, besleyici ve işlevsel atardamarlar olarak iki küme arterden kan alır. Akciğerlerin kendi dokusunu besleyen kan bronşial arterlerden gelir. Truncus pulmonalis A. pulmonalis yolu ile akciğere gelen kan, oksijenden yoksul bir kan olup, akciğerlerde oksijenize olduktan daha sonra kalbin sol atriumuna aktarılır. Bu niçinle A. pulmonalis’ e, akciğerin işlevsel atardamarı denir. Nutritif damarıda A. bronchialis’ tir.
Akciğerin lenfası bronkopulmoner – trakeobronşial lenf düğümlerine akar. Akciğerler otonom sonlar (sempatik ve parasempatik) tarafınca innerve edilir. Sempatik ikaz broncodilatasyon (bronş genişlemesi), parasempatik ikaz bronkokonstriksiyon (bronş daralması) yapar.
Akciğer dokusunun iltihabına Pnömoni, bronşların iltihabına Bronşit, bronşiollerin daralması ve teneffüs kuvvetliğü ile karakterize allerjik orijinli hastalığa Astım, pleuranın iltihabına Pleurit denir.
Akciğerler Klinik Bilgi
1. Sağ bronchus principalis soldan daha geniş dik ve kısadır. Bu yabancı cisimlerin soldan hayli, daha sıklıkla sağ bronkusa kaçmasının anatomik sebebidir.
Sağ orta lober bronkus, lober bronkusların en dar olanı olduğu için yabancı cisim aspirasyonunda en çok tıkanan bronkusudur. Sol bronchus principalis truncus pulmonalis, arcus aorta ve aorta descendens’ e epey yakın olduğu için bu bronkus’ a cerrahi teşebbüsler sağdan daha zordur.
2. Bronkopulmoner segmentlerin klinik değeri büyüktür. Tümör yahut abse bu segmentlerden birinde lokalize kalabilir ve akciğerde fazla ziyan yapmadan segment çıkarılabilir.
Her bronkopulmoner segment, visseral pleura ile devam eden bir bağ dokusu bölmesi ile sınırlanmıştır. Bu bağ dokusu bölmeleri komşu segmentlerden hava geçişini önler. O bakımdan bir segmental bronkus’un tıkanması durumunda o segment ortasındaki hava kan sirkülasyonuna absorbe olur. Sonuçta segmental atelektazis (kollaps) ortaya çıkar.
3. Malign tümörler ve tüberküloz üzere birtakım enfeksiyonlar bağ dokusu bölmelerinden komşu segmentlere geçebilirler. Bu üzere durumlarda bir lobun tamamının (lobektomi) yahut bir akciğerin tamamının (pnömektomi) çıkarılması gerekebilir.
4. Akciğerin enefeksiyonlarında doğal bir boşaltım (drenaj) sağlamak için trakea ve bronchial ağacın dallanmasının epeyce âlâ bilmek gereklidir. Örneğin, bronşiektazis’ li (bronş genişlemesi) bir hasta sol yanına yatırılırsa, sağ akciğer salgıları Carina üstüne akar ve irinli balgam öksürük refleksi ile atılır. Bilakis Lingula pulmonis sinistri’ de bronşiektazis’ i olan bir hasta sağ yanına yatırılmalıdır. Bazal bronkuslar’ ınında iltihap olan bir hasta her sabah birkaç dakika başı üstünde amuda kalkmalıdır.
5. Yüzüstü yatar(prone) durumunda bir hastanın trakea’ sı öne aşağı yanlışsız eğiktir. O bakımdan hastanın yataktaki doğal sırt üstü yatar (supine) ve başı biraz yüksekte durumu akciğerlerin drenajı için uygun bir durum değildir.
6. Tümörler bir yahut birkaç segmental bronkus’un tıkanmasına yol açabilir. Tıkanmanın distalinde havanın absorpsionu ile oluşan kollaps röntgen sinemasıyla ortaya konulabilir. Bu tekniğe brokografi denir. Bronkus’ lara çeşitli formüllerle radyopak husus verilebilir. Fakat evvela Larinks, Farinks ve Trakea lokal anesteziklerle uyuşturulmalıdır.
Radyopak husus lisan kökünden Larinks içine akıtılabilir yahut bir kateter ile verilebilir. Evvelden saptanmış uygun durumlar verilerek az ölçüde unsurun, yer çekimi ile bronşların içine akması sağlanır. Bu süreç, bir seferde lakin bir tek tarafta yapmalıdır. Zira husus süreksiz olarak teneffüs yetmezliğine niye olabilir.
7. Bir brokopulmoner segment tam bir akciğer ünitesidir. Kendi hududu, arteri ve venası tarafınca beslenir. Bağ dokusu bölmelerini Vv. Pulmonalis ve Aa. pulmonales ince kısımları çaprazlayabilir. A. bronchialis kısımları da visseral pleurayı beslemek için interlobuler bölmeler ortasında seyrederler.
8. Sağlıklı akciğer kesimi hava içerir. Bu niçinle suya atılınca yüzer, parmakların içinde ezililirse krepitasyon sesi (çıtırtı) verir. İçi sıvı ile dolu hastalıklı, bir akciğer modülü suda batar. Meyyit doğmuş bir bebeğin akciğeri hiç nefes alamadığı için suda batar. Canlı doğmuş bebeğin akciğeri yüzer. Bunun İsimli Tıp istikametinden epeyce büyük bir kıymeti vardır.
9. Akciğerde kimi vakit fazla fissurlar bulunabilir. bu biçimdece sol akciğer üç loblu olabilir. Nadir olarak sağ akciğer de iki loptan oluşur.
10. Lobus venae azygos : İnsanların %1’inin sağ akciğerinde görülür. Şayet apikal bronkus üste gerçek Arcus v. azygos’un dış tarafı yerine iç tarafında gelişirse bu lop oluşur. Sonuçta V. azygos’ un üst lobun ortasındaki derin bir fissurun tabanında yerleşir. Bu fissur ve V. azygos’un alt ucu röntgen sinemalarında akciğerin apikal kesimini üst lobun kalan kısmından ayıran çizgisel bir işaret yapar. Olağan göğüs röntgen sinemalarında öbür çizgisel işaretler pulmoner damarlar tarafınca oluşturulur.
11. Akciğer oskültasyonunda apex’ ler Clavikula’ nın 1/3 iç kısımını üstünden bir steteskop ile ayrıyeten dinlemelidir.
12. Cupula pleura’nın delici faydalanmalarında akciğer apex’ i de ziyan gorebilir.
13. Pulmoner Trombo Embolizm (P.T.E.), genel bir hastalık ve mevt sebebidir. Emboli bir trombus, yağ modülü yahut hava kabarcığı ile oluşabilir ve ekseriyetle uzaktan gelir. Örneğin, alt ekstremite kıkırdaklarından daha sonra bacak venalarından. Trombus sağ kalbi geçtikten daha sonra akciğere pulmoner arteri kısmen yahut büsbütün tıkar. Sonuçta akciğerin bir kısmı hava almasına rağmen pulmoner arter kanı gelemediği için işlev görmez.
Büyük bir emboli Trunkus pulmonalis’ in tamamını yahut bir ana kısmı tıkayabilir. Bu durumda hasta akut teneffüs yetmezliğinden birkaç dakika ortasında ölebilir. Orta büyüklükte bir emboli bir bronkopulmoner segment arterini tıkayarak enfarktüse yol açabilir.
Sağlam yapılı bireylerde, terminal bronşioller bölgesinde A. bronchialis kısımlarıyla çabuk bir kollateral deveran gelişir. Akciğerlerinde kronik konjestion olan hasta bireylerde olay akciğerin enfarktüsü ile sonuçlanır. İlgili pleura alanı da yeterli kan alamayacağı için pleurit oluşur.
Akciğer Tümörleri Klinik Bilgi
1. Akciğer lenfindeki fagositlerde teneffüs havası ile alveollere girilmiş karbon parçacıkları bulunur. Sigara içen ve / yahut kirli kentte yaşayan yaşlı şahıslarda akciğerin yüzeyi siyahımsı bir renk alır. Karbon parçacıları niçiniyle akciğer hilus’ u ve mediastinum’ daki lenf düğümleri de siyah renk alır.
2. Bronkojenik kanserler erkeklerde epey fazla görülür ve erkeklerdeki malign (kötü huylu) gelişmelerin % 30’ undan sorumludurlar. Ana niye sigara içimi ve sefil hayattır. Lenf damarlarının anatomik yapısı niçiniyle bu tümörler pleura’ yı hilus’l orta, mediastinum’ a ve uzak organlara metastaz yapabilirler. N. phrenicus’ un tutulması ile Diafragma’ nın bir yarısı felce uğrayabilir.
Pleura’ yı tutan tümör pleura boşluğunda sıvı birikmesine (pleura effüzyonu) yol açar. Bu sıvı kanlıdır ve kanser hücreleri içerir.
3. N. laryngeus recurrens akciğer zirvesine epey yakın komşulukta olduğu için apikal akciğer kanserlerinde ses tellerinin felcine bağlı olarak ses kısıklığı görülebilir. Kanser lefojenik metastazında hilus düğümleri ve mediastinal düğümlerine yayılır. Tüm sağ akciğer lenfi sağ tracheakebronşial düğümlere, tüm sol akciğerin lenfi sol tracheakebronşial düğümlere dökülür. Fakat sol akciğer alt lobundan bir ölçü lenf sağ tracheakebronşial düğümlerine dökülür. Bu niçinle sağ tracheakebronşial lenf düğümlerindeki kanser hücreleri lenfojenik yolla sol akciğer alt lobuna metastaz yapabilirler. Her iki akciğerin lenfi venöz dolanımına sağ ve sol bronchcomediastinal trunkus’ larla karışır. Bu niçinle akciğer lenfi kanser hücrelerinin venöz sistemi yoluyla sağ kalbe taşıyabilir. Kan pulmoner sirkülasyondan daha sonra sol kalbe döner ve bütün bedene atılır. Bu yolla bronchojenik kanser en çok beyin, kemikler, akciğerler ve böbreküstü bezlerine yayılır ( hematojenik metastaz).
4. Çoğunlukla bronchusla yahut midedeki primer bir tümörün metastazı ile clavikula’ nın çabucak üstünde bulunan supraclavikular lenf düğümleri şişer ve sertleşir. Bu düğümlerin sentinel lenf düğümleri (gözlemci lenf düğümleri) ismi verilir.
Bronkojenik kanserlerin hematojen yolla en epey metastaz yaptığı organ beyindir. Kanser hücreleri akciğerdeki bir sinüzoid yahut vena duvarından geçerek Vv. pulmonales, sol kalp, Aorta ve Aa. cerebrales ve Aa. cerebellares yoluyla bebir daha ulaşırlar.
5. Apikal bronkojenik karsinom’ lar Apertura throacis superior’ daki oluşumlara baskı yaparlar. Ganglion stellate’ ler üzerine olan baskı niçiniyle Horner Sendromu ortaya çıkabilir. Büyük damarlara da baskı olacağından üst ekstremite de ağrı, felçler ve zayıflama görülebilir. Bu tabloya Pancoast Sendromu denir.
6. Sağ tarafta hilus bölgesindeki bir bronkojenik karsinom Vena cava superior’ a baskı yaparak kan dönüşümü engelleyebilir. Bu durumda göğüsün üst yarısı, boyun ve yüzde ödem ve kızarıklık görülür. Kollar üst kaldırıldığı vakit üst ekstremite venaları boşalmaz. Bu duruma Üst Vena Cava Sendromu ismi verilir.
Mediastinum :
Göğüs boşluğunun ortasında, göğüs boşluğunu örten zarsal örtünün (pleura) pleura parietalis ve pleura pulmonalis ismi verilen iki pleural yaprak içinde kalan kısma, Latince orta bölme manasına gelen Mediastinum ismi verilir.
Pleura’ nın klinik kıymeti vardır. Akciğerler ve Pleura haricindeki tüm göğüs boşluğu yapıları mediastinum ortasında yer alırlar.
Mediastinum, üstte Thoraks üst açıklığı (Apertura thoracis superior), aşağıda Diafragma, önde sternum ve kıkırdak kaburgalar, yanlarda mediastinal pleura ile sınırlanmıştır.
Mediastinum bir bütün bulunmasına rağmen, öğretimini kolaylaştırmak gayesiyle alt kısımlara ayrılmıştır. Mediastinum evvel, önde angulus sterni (Louis açısı), artta T4 omurunun alt kenarından geçirilen horizontal düzlem ile üst ve alt mediastinum’ a bölünür. ondan sonrasında, alt mediastinum, Perikard torbasına bakılırsa ön, orta ve art mediastinum (Mediastinum anterior, Mediastinum medium, Mediastinum posterior) olarak üç alt kısma ayrılır. Mediastinum alt kısımlarında yer alan organlar, klinik ve cerrahi ehemmiyete sahiptir.
Mediastinum superior oluşumları
Retrosternal yapılar Prevertebral yapılar İntermediat yapılar
M. sternohyoideus Oesophagus Arcus aortae ve kollar
M. sternothyroideus Trachea N. vagus dex. et sin.
Thymus . Duc. thoracicus N.phrenicus dex. et sin.
V. cava superior N. laryg.rec.sin. Nn. cardiaci
Vv. brachiocephalicae Mm. prevertebrales
Mediastinum inferius oluşumları
A. Mediastinum anterior : Temel oluşum Timus’ çeşit. Bunun yanında gevşek bağ dokusu, yağ, lenf damarları, kimi lenf düğümleri, A. thoracica interna ve birkaç küçük kısmı ile Ligg. sternopericardiales’ ler de Mediastinum anterior’ da yer alır.
B.Mediastinum medium: Mediastinum inferior’ un orta ve en geniş kısmı olup, Perikard, Kalp, Aorta ascendens, Vena cava superior’ un terminal kısmı, Truncus pulmonalis, akciğer kökü oluşumları. N. phrenicus’ lar, Plexus cardiacus profundus ile Tracheobronşial lenf düğümlerini içerir.
C. Mediastinum posterior : Oluşumlar iki kümede ele alınırlar.
Longitudinal seyirli oluşumlar Transvers seyirli oluşumlar
Oesophagus Aa.intercostales posteriores
Aorta thoracica Vv.intercostales posteriores
V. azygos Nn. intercostales
V. hemiazygos, Duc. thoracicus
Truncus sympathicus.
Mediastinum Klinik Bilgi
Mediastinum’un büyükçe bir kısmı mediastinaskop denilen araç ile görülebilir. Üst mediastinum, ön mediastinum ve trakeabronkial lenf düğümlerinden modül almak için mediastinoskopi yapılır. Incisura jugularis’ cilt bir orta sınır ensizyonu yapıldıktan daha sonra künt disseksiyonla Bifurcatio trachea’ ya kadar ulaşılır. Bifurcatio ve trakeabronşiyal lenf düğümleri gözlenebilir.
Pleura Klinik Bilgi
1. Pleura boşluğu (Cavum pleura), ince bir katman kaygan sıvı ile ayrılmış, potansiyel bir boşluktur. Kaygan pleura sıvı (liquor pleuralis) akciğerlerin hareketlerini kolaylaştırır.
Lakin bu aralığın tıkanması yahut cerrahi olarak çıkarılması (pleurektomi) dikkate kıymet bir işlevsel bozukluğu niye olmaz. Hatta yenidenlayıcı spontan pnömokthorax’ a mani olmak emeliyle iki pleura’ nın birbirine bakan yüzleri yavaşça tahriş edici pudra ile kapanır. Bu süreç iki yaprağı birbirine yapıştırır.
2. Cupula pleura artta Truncus symphaticus ve 1.Thorakal hudut ile komşu olduğu için bu bölgedeki akciğer hastalıklarında, elin entrinsik kaslarında paralizi ve Horner Sendromu görülebilir.
Ganglion stellare, C – 8. ve T-1 sonların baskıya uğradığını düşününüz.
3. Nefes alıp verme sırasında, olağan pleura, oskültasyonunda ses vermez. Pleura’ nın (Pleurit ve pleurezi’ li) yüzeyler engebeli durum alır ve sürtünme sesine yol açar. Bu ses steteskopla duyulur. Pleurit çoklukla parietal ve visseral yapraklar içinde yapışmalara (pleura adhezyonları) niye olur.
4. Çeşitli niçinlerle pleura boşluğunda değerli ölçüde sıvı toplanabilir (Hidrothorax). İlerlemiş pleurezi olgularında serum, iltihaplı pleura’ nın damarlarından pleura boşluğuna sızarak pleural eksudat oluşturabilir. Sıvı biriktikçe boşlıuktaki negatif basınç azalacağından akciğer hilus’a yanlışsız çekilir. Akciğer hilus’ ta tam olarak toplandıktan daha sonra, fazla sıvı kalp ve mediastinum’ un karşı tarafa yer değiştirmesine yol açar. Sıvıda hücre yıkıntıları ve lökositler görülür. Rastgele bir beden boşluğundaki irin Empiyem olarak isimlendirilir. Şayet bu terim bir sınıflandırma olmaksızın, tek başına kullanılırsa Thorax boşluğundaki irini (Pyothorax) belirtir.
5. Rastgele bir iltihaplanmaya bağlı olmaksızın, konjestif kalp yetmezliğinde (özellikle sol kalp yetmezliğinde) pleura boşluğunda fazlaca ölçüde sıvı birikebilir. Hemothorax terimi pleura boşluğunda kan bulunduğunu tanımlar. Boşlukta kan, thorax yaraları ve tümör niçiniyle görülebilir.
6. Çok nadir olgularda kilüs (lenf ve yağ emulsiyonu), pleura boşluğuna ductus thoracicus’tan geçebilir.
7. Pleura boşluğundaki sıvı bir iğne ile intercostal aralıktan girilerek boşaltılabilir. Çoklukla arttan 7.interkostal aralıktan girilir. Şayet 8. ve 9. intercostal aralıklarından derin olarak girilirse Diafragma’ nın faydalanma tehlikesi vardır. İğne Diafragma’ yı deldikten daha sonra solda Dalağa, sağda Karaciğere ulaşarak bu organları zedeleyebilir.
8. Thorax duvarı delici yaralarında yahut akciğer yırtıklarında pleura boşluğuna hava girmesi (Açık pnömothorax) akciğerin kısmi kollapsı ile sonuçlanır. Costa kırıkları ekseriyetle pnömothorax yapar. Lakin en epeyce görülen tipi akciğer yüzeyindeki bulla’ ların (kabarcıkların) yırtılması ile oluşan spontan pnömothorax’ tır.
Cupulae pleura, clavikulanın üstünü uzunluğuna hakikat 2-5 cm aştığı için bu bölgedeki delici faydalanmalarda açık pnömothorax oluşturur.
Birfazlaca pnömothorax olgusu tehlikeli değildir. Lakin sırf visseral pleura da geniş bir yırtık var ise inspirasyonla gelen hava ekspirasyonla atılamayacağı için thorax’ ta birikir ve basıncı olumlu olur. Müspet basınçlı pnömothorax süratle acil teşebbüsü gerektirir.
9. Pleura Ganglion stellate bloku yahut Pleksus brachialis bloku yaparken Anesteziyoloğun iğnesi ile de zedelenebilir.
10. Visseral pleura ağrıya karşı duyarsızdır. Parietal pleura (özellikle costal kısmında) ağrıya karşı çok hassastır.
Costal ve periferik diafragmatik alanların tahrişi lokal yahut akseden ağrıya yol açar. Bu ağrı thorax duvarında boyun alt kısımlarında ve omuz lar ile C-3-4-5. hudutlar tarafınca (N. phrenicus çıkış segmentleri), karın duvarı ise thorakoabdominal hudutlar (T- 7. – T 12. ) tarafınca innerve edilir. Bu niçinle Pleurözi yahut Pnömoni ağrıları Apendisit ağrılarıyla karışarak yanlış tanıya yol açabilir.
Sağlıklı günler dileği ile…
Uzman Dr.Ali AYYILDIZ – Veteriner Doktor – İnsan Anatomisi Uzmanı Dr.(Ph.D.)
Canlılığın en değerli göstergelerinden biri olan soluk alıp-verme, beden hücrelerinin muhtaçlığı olan oksijenin sağlanması ile artık bir husus olan karbondioksitin uzaklaştırılmasına yöneliktir. Beden hücrelerinin metabolizmaları için gerekli olan oksijenin sağlanması yanında, ziyanlı olan karbondioksitin ortamdan uzaklaştırılması, dolanım sisteminin taşıma işlevi yardımı ile teneffüs sistemi tarafınca gerçekleştirilir.
Gaz değişimi, organizmada akciğerler ve hücre seviyesi olmak üzere iki bölgede yapılmaktadır. Akciğerlerdeki gaz değişimine eksternal teneffüs, hücre seviyesindeki ise internal teneffüs olarak isimlendirilmektedir. Bu iki bölgede oksijen ve karbondioksit kısmı basınç farkları doğrultusunda pasif difüzyon ile değişime uğrarlar.
Akciğerlerde kana geçen oksijen, hemoglobin molekülüne bağlanarak taşınır ve hücrelere getirilir. Hücre seviyesinde oksijen hücrelere verilir, hücrelerden ise metabolizma kararı oluşan karbondioksit alınır ve akciğerlere getirilir. Kanda karbondioksit büyük oranda bikarbonat iyonu biçiminde taşınmaktadır. Kanda karbondioksit ölçüsünün artması pH’ ı düşürür.
Akciğerler ve göğüs kafesi elastik yapılardır. Akciğerleri göğüs kafesine hakikat çeken güç pleura yaprakları içindeki negatif basınçtır. İnspirasyon sırasında bu negatif basınç daha da yükselir.
Beden hücrelerine oksijenin iletilmesi, hücrelerin metabolizmaları kararı oluşan karbondioksitin atmosfer havasına verilmesi ile ilgili olaylar topluca teneffüs (respiration) olarak isimlendirilir. Teneffüsün üç fazı vardır:
1. Pulmoner ventilasyon : Akciğerdeki hava kesecikleri (alveoli) ile atmosfer havası içindeki gaz değişimi, pulmoner ventilasyon (akciğerin havalanması) olarak isimlendirilir. Pulmoner ventilasyon inspirasyon (soluk alma) ve ekspirasyon (soluk verme) ile sağlanır.
2. Difüzyon : Teneffüs membranı yolu ile akciğer alveollerindeki oksijenin akciğer kapillerleri ortasındaki kana, kandaki karbondioksitin de bir daha birebir yolla alveollere geçişi teneffüsün difüzyon fazını oluşturur. Atmosfer havası ile kan içindeki gaz değişimini söz eden bu faz dış teneffüs olarak ta isimlendirilir.
3. Taşıma (transport) : Akciğer kapillerlerindeki kana geçen oksijenin sirkülasyon sistemi yolu ile hücrelere, hücrelerde metabolizma kararı oluşan karbondioksitin kana ve akciğer kapillerlerine iletilmesine teneffüsün taşıma fazı denir. Bu fazda, kan ve hücreler içinde gerçekleşen gaz değişimi iç teneffüs olarak isimlendirilir.
Teneffüs sisteminin alveoller haricindeki kısmı hava iletimi ve dağıtımı ile ilgilidir. Hava iletici kısım olarak da isimlendirilen bu yollar sistemi havanın özgür geçişi için epey elverişli olduğu üzere bununla birlikte temizleme, ısıtma ve nemlendirme işlevlerini yerine getirebilecek yeteneklere de sahiptir. bu biçimdece teneffüs sistemi oksijenden varlıklı bir hava sağlamakla kalmaz beraberinde atmosfer havasının eksikliklerini tamamlayıp ziyanlı içeriklerini de yok eder.
Teneffüs sisteminin öteki işlevleri, burundaki özel epitelle sağlanan koku duyusu (olfaction) ve gırtlak tarafınca gerçekleştirilen ses üretimi (fonatio)’dir. Teneffüs sistemi ayrıyeten, bedenin pH seviyesinin ayarlanmasına da (homeostasis) yardımcı olur.
Öğretim kolaylığı emeliyle teneffüs sistemi iki temel kısma ayrılır. Bunlardan birincisi oksijenle yüklü havanın dış ortamdan alınarak akciğerlerdeki alveollere (alveollerdeki karbondioksitten güçlü havanın dışarıya) iletildiği boru sistemi (Solunum yolları) ikincisi ise gaz alış-verişinin gerçekleştirildiği alveoller ve teneffüs membranından (alveolo-kapiller kompleks) ibaret olan akciğer parankiminden (Solunum organı-akciğer) oluşur. Alveolo-kapiller kompleks makroskopik anatomiden çok histoloji ve fizyoloji bilim kolları tarafınca daha detaylı biçimde ele alınır.
Teneffüs (soluk alıp verme), bedenin gereksinmelerine bakılırsa düzenlenir. Bu düzenleme, beyin sapında (medulla oblongata ve pons) bulunan teneffüs merkezi tarafınca yönetim edilir. Teneffüs merkezi kendi ortasında yer alan pnömotoksik alt merkez ile akciğerlerdeki gerilme reseptörleri ve birtakım beden damarlarında bulunan oksijen azlığı ve pH değişimlerine hassas reseptörlerin ilettiği ikazların baskısı altındadır. Bunlar haricinde, kaygı, heyecan, beden ısısındaki artma ve idmanlar de teneffüs ritminde değişiklikler yaparlar.
Teneffüs Sisteminin İşlevleri
1.Oksijen sağlar.
2. Karbondioksiti atar.
3. Kanın hidrojen iyon konsantrasyonunu (pH sını) düzenler.
4. Konuşmak için gerekli sesleri üretir (fonasyon).
5. Mikroplara karsı bedeni savunur.
6. Kan pıhtısını meblağ ve eritir.
TENEFFÜS SİSTEMİNİN TERTİBİ
Teneffüs sistemi anatomisini hava iletici kısım ve teneffüs organı başlıkları altında farklı başka inceleyeceğiz.
1.İletici Kısım
Teneffüs yolları, göğüs boşluğunda yer alıp almamasına göre üst ve alt teneffüs yolları olarak ikiye ayrılır. Üst teneffüs yolları burun (Nasus), yutak (Pharynx) ve gırtlak (Larynx)’tan, alt teneffüs yolları ise soluk borusu (Trachea), bronşlar (Bronchi) ve respiratuvar bronşioller’ e kadar olan akciğer içi hava iletici kısımdan ibarettir.
1. Nasus, Rhinos (Burun)
Üst teneffüs yollarının temel organı olan burun, bir teneffüs yolu olma yanında, ortasında taşıdığı özel mukoza yardımıyla koku organı olarak ta işlev görür. Burun hastalıkları klinikte Kulak Burun Boğaz (K.B.B.) Hastalıkları Uzmanları tarafınca teşhis ve tedavi edilir. Burun hastalıkları bilimi, Grekçe burun manasına gelen rhinos kavramından türetilmiş Rhinoloji isimlendirmesi ile belirtilir.
Burun, anatomik olarak dış burun ve burun boşluğundan ibarettir.
Dış Burun (nasus externus) : Yüzün orta sınırında yerleşmiş, öne-aşağıya hakikat uzanan piramidal bir oluşum halindedir. Biyolojik gelişimde yalnızca beşere mahsus bir yapı olan dış burunun hal ve büyüklüğü biroldukca varyasyonlar gösterir. Dış burnun alt yüzündeki delikler (nares, nostrilis), solunan havanın aşağıdan üste gerçek yönlenmesini, bu biçimdece solunan havanın burun boşluğundaki koku bölgesi ile temasını kolaylaştırır.
Dış burunun hür bir ucu (apex), sırtı (dorsum), kanatları (alae) ve alına bağlanan bir kökü (radix) vardır. İskeleti, kemikler ve kıkırdaklardan ibarettir. Kemik iskeleti Os nasale, Maxilla’nın proc. frontalis’ i ve Os frontale’ nin pars nasalis’ i, kıkırdak iskeleti ise burun bölmesi kıkırdağı (Cartilago septi nasi) ile burun kanadı kıkırdaktan (cart. alaris major ve cartt. alares minores) oluşur.
Dış burunun derisi, epey sayıda büyük yağ bezleri içeren ince, kılsız bir deri olup, alttaki yapılara gevşek olarak tutunmuştur. Dış burun etrafında bulunan iskelet kasları (M. dilatator naris ve M. compressor naris) nares’ lerin açıklıklarını etkilerler.
Dış burun, facial ve oftalmik atardamarın kısımları ile kanlandırılır. Lenfası altçene altı ile boyun derin lenf düğümlerine akar.
Cavitas nasi (Burun Boşluğu) : Burun boşluğu, bir bölme ile iki eşit boşluğa ayrılmış, irregüler halli, teneffüs yollarının başlangıç kısmıdır. Öndeki nares’ ler aracılığı ile dış ortamla bağlantı kuran boşluk, gerideki choana’ larla yutak boşluğunun burun kısmına (nasopharyx) bağlanır. Burun boşluğunun her bir yarımının tavan, taban, dış yan duvar, iç yan duvar olmak üzere dört duvarı vardır.
Tavan, burun bölmesi kıkırdağının proc. lateralis’ leri, Os nasale, Os etmoidale’ nin lamina cribrosa’ sı ve Os sphenoidale’ nin corpus’ u tarafınca oluşturulur.
Taban, önde Maxilla’ nın sert damak çıkıntısı, artta ise damak kemiğinin horizontal modülü tarafınca oluşturulur.
Dışyan duvar, burun boşluğunun en geniş ve en komplike duvarıdır. Burada üç concha ile bunların içinde uzanan hava yolları (meatus) bulunur. Concha’ lar, concha nasalis süperior, concha nasalis medius ve concha nasalis inferior, yollar ise meatus nasi superior, meatus nasi medius ve meatus nasi inferior olarak isimlendirilir.
İç yan duvar, burun bölmesi (septum nasi) tarafınca yapılır. Septum nasi’ nin önden geriye gerçek deri, kıkırdak ve kemik (Cartilago septi nasi, Lamina perpendicularis ossis ethmoidalis ve Vomer) olmak üzere üç kısmı ayırt edilir.
Burun boşluğu, dış ortam ve yutak haricinde nazolakrimal kanal aracılığı ile Orbita, özel açılma delikleri aracılığı ile paranasal sinuslarla ilişki halindedir.
Burun Boşluğunun Örtüsü Ve İşlevsel Bölgeleri
Burun boşlukları, modifiye deri ile kaplı vestibulumlar hariç mukoza ile örtülüdür. Mukoza ile örtülü olan kısım de farklı işlevler sebebi ile kendi ortasında teneffüs ve koku bölgelerine ayrılmıştır. Bu bölgeleri farklı başka inceleyeceğiz.
1. Deri bölgesi (Regio cutanea) : Burun boşluğunun giriş kısmı Vestibulum naris’ deri içeri giren dış burun derisinin modifiye formu ile örtülüdür. Modifiye deriden oluşan bu örtüde vibrissae olarak isimlendirilen kalın – kısa kıllar bulunur. Vibrissae’ ler solunan havadaki büyük partikülleri filtre ederler.
2. Teneffüs bölgesi (Regio respiratoria) : Vestibulum’ dan koku bölgesine kadar uzanan burun boşluğu, teneffüs epiteli olarak ta isimlendirilen cilia’ lı columnar epitel ile örtülüdür. Kanlanması güçlü olan ve mukus salgılayan goblet hücreleri de içeren teneffüs mukozası solunan havanın ısıtılıp, nemlendirilmesi yanında temizlenmesini de sağlar. Solunan hava, teneffüs bölgesi yardımıyla uygun özelliklere kavuşur, bu niçinle daima açık kalması gerekir. Burun boşluğunun kapalı olduğu durumlarda ağız boşluğu yolu ile alınan hava uygun sağlıklı şartlara sahip değildir.
3. Koku bölgesi (Regio olfactoria) : Burun boşluğunun, üst concha seviyesinin üzerinde kalan kısmı (yaklaşık burun boşluğunun 1/3 üst bölümü) koku epiteli (Epithelium olfactorium) olarak isimlendirilen özel bir örtü ile kaplıdır. Bu epitel, koklanan hava ortasında bulunan kokuları algılıyabilecek olfaktor hudut hücrelerine sahiptir. Olfaktor hudut hücrelerinin merkezi uzantıları beyindeki özel yapılara ulaşır.
Burun boşluğu mukozası, somatik (N. maxillaris, N. ophthalmicus), özel (N. olfactorius) ve otonom sonlarla innerve edilir. Maksiller, facial ve oftalmik arterin kısımları tarafınca kanlandırılır. Lenfası, submandibuler ve boyun derin lenf düğümlerine akar.
Burun mukozasını kanlandıran damarlar, A. maxillaris’ cilt ve üst dudak arteri olan A. facialis’ cilt gelir ve burun bölmesinin ön alt kısmındaki mukoza altında fazlaca güçlü ve kolay kanayan bir ağızlaşma yaparlar. Burun kanamalarının (Epistaxis) % 80-90 ının gerçekleştiği bu alana Little alanı yahut Locus Kiesselbachi denir.
Paranasal Sinuslar
Burun boşluğuna birer delikle açılan havalı kemik boşluklarına sinus paranasales, denir. Duvarları kompakt kemikten yapılı olan bu boşluklar, burun boşluğunun büyük bir kısmını döşeyen teneffüs epiteli ile örtülüdür. Bu epitelin salgısı, özel delikler aracılığı ile burun boşluğuna akıtılır. Paranasal sinuslardakı teneffüs epitelinin iltihabına sinuzitis denir. Yetişkinde toplam hacimleri 40-60 ml olan paranasal sinuslar konuşmada rezonatör rol oynama yanında kafatasının tartısının azaltılmasını da sağlarlar.
Sinus frontalis, kaş çıkıntılarının gerisinde, Os frontale ortasında yer alır. Sağ sol iki frontal sinusun hacmi 7 ml olup salgılarını burun orta meatusuna akıtırlar.
Sinus maxillaris, paranasal sinusların en büyüğü olup, her biri 14 ml (total 28-30 ml) kadardır. Sinus maxillaris’ in salgısı hiatus maxillaris aracılığı ile burun orta meatusuna akar.
Sinus sphenoidalis, corpus sfenoidalis ortasında yer alan 7 ml hacimli küçük bir sinustur. Üstte fossa hypophysialis ve Nervus opticus et Chiasma opticum ile komşudur. Salgısı üst concha’ nın üst tarafında kalan Recessus sphenoethmoidalis’ e akar.
Sinus ethmoidales, etmoid kemiğin labirenti ortasında yer alan 3,5 ml hacimli havalı boşluklardır. Salgılarının bir kısmı üst meatusa bir kısmı da orta meatusa akar.
2. Pharynx (Yutak)
Burun boşlukları, ağız boşluğu ve gırtlağın başlangıç kısmının ardında yer alan hem sindirim birebir vakitte teneffüs işlevi olan bir organdır. Kabaca huni halinde olan yutağın kafatası tabanına tutunan kısmı geniş olduğu biçimde, aşağıda 6.boyun omurunun alt kenarı hizasında yemek borusu ile devam eden kısmı dardır.
Yutağın art duvarı C 1 – C 6 omurları ile bağlıdır. Muskulo-membranöz ön yan duvarları, önde kimi oluşumlara sahiptir. Bunlar, üstte burun boşluğu ile ilişki sağlayan Choanae narium’ lar, ortada ağız boşluğu ile ilişkiyi sağlayan Isthmus faucium ile aşağıda gırtlağa açılan giriş deliği – Aditus laryngis’ tir. Yutak aşağıda yemek borusu ile devam eder. Yutak, öğretim kolaylığı açısından tarifsel emeller için üç kısma ayrılarak incelenir.
1. Burun kısmı (Pars nasalis pharyngis-nasopharynx)
2. Ağız kısmı (Pars oralis pharyngis-oropharynx)
3. Gırtlak kısmı (Pars laryngea pharyngis-laryngopharynx)
3. Larynx (Gırtlak)
Gırtlak, boyun ön kısmında C 3 – C 6 omurlar seviyesinde, soluk borusu ve laryngopharynx içinde yer almış özelleşmiş bir organdır. Gırtlak, teneffüs havasının geçtiği bir iletici yol olma yanında, alt teneffüs yollarını koruyan bir sifinkter olarak da vazife yapar. İnsan gırtlağı, beraberinde havalı ve yaylı çalgıların bir kombinasyonu formunda ortaya çıkmış, kişinin zeka ve eğitim seviyesi ölçüsünde şaşırtan derecede yetenekli canlı bir müzik aletidir.
Uzunluğunda büyük damarların içinde olarak öne yanlışsız uzanan gırtlak, yüzeyde deri, derialtı dokusu ve infrahyoid kaslarla (strap kasları) örtülmüştür. Yukarda Aditus laryngis ile Laryngopharynx’ e açılan gırtlak boşluğu (Cavitas laryngis), aşağıda soluk borusu ile devam eder. Yetişkin erkeklerde C3 – C6 omurlar seviyesinde bulunan gırtlak, çocuklarda ve yetişkin bayanlarda daha yüksek düzeyde yer alır. Larynx hem de cinsiyet farklılaşması gösteren bir organdır. Cinsiyet farklılaşması esnasında, gırtlak aşağıya gerçek kayarken (descensus), tüm gırtlak kıkırdakları da genişler.
Gırtlağın iskeleti membranlar ve bağlar tarafınca birbirlerine bağlanan ve kaslar tarafınca hareket ettirilen kıkırdaklardan yapılıdır.
1. Gırtlak kıkırdakları – Cartilagines laryngis
Gırtlak kıkırdakları, birden fazla hiyalin kıkırdak karakterinde olan 6 adet kıkırdak olup, bunlardan thyroid (kalkan) kıkırdağı, cricoid (halka) kıkırdağı, arytenoid (ibrik) kıkırdakları çift ve epiglottis (yaprak) kıkırdağı tek olup bu kıkırdak larynx işlevlerinde başka bir ehemmiyete sahiptir.
Cartilago thyroidea (Kalkan kıkırdağı) : Gırtlağın ön kısmında yer alan, kalkan yahut yarı açık bir kitap biçiminde bir kıkırdaktır. Larynx kıkırdaklarının en büyüğü ve en bariz ve seks farklılaşması gösteren kıkırdağı olan kalkan kıkırdak sağ-sol iki laminadan oluşur. Sağ-sol laminalar önde orta hatta, yetişkin erkeklerde 90° bayanlarda 120° açı ile birleşirler. Bu birleşme, erkeklerde daha bariz olup, adem elması (Pomum adami – Prominentia laryngea) formunda boyun ön bölgesinde görülür.
Cartilago cricoidea (Halka kıkırdağı) : Kalkan kıkırdağın aşağısında, soluk borusunun birinci kıkırdağı üzerine oturmuş halka – yüzük formunda bir kıkırdaktır. Cart. cricoidea, gırtlağın en kalın ve en sağlam kıkırdağıdır. Halka halinde olması, gırtlakta hava yolunun daima açık tutulmasında kıymet taşır. Cart. cricoidea direkt ve indirekt olarak gırtlağın başka kıkırdaklarını takviyeler. İki ibrik kıkırdağı (aritenoid kıkırdağı), Cart. cricoidea’ nın art kısmı (lamina) üzerine oturur, Kalkan kıkırdağın alt boynuzcukları cart. cricoidea’ nın ön kısmındaki (arcus) özel eklem yüzleri ile eklemleşir.
Cartilago arytenoidea (ibrik) kıkırdakları : Cart. cricoidea’nın art kısmı üzerine oturmuş, trianguler, ibrik ve kepçe biçiminde iki küçük kıkırdaktır. Aritenoid kıkırdaklar, gırtlağın ses çıkarma ve sifinkterik işlevlerinde direkt rol oynarlar. Tabanındaki iki çıkıntıdan öndekine, proc.vocalis ses teli yapıları (Lig., M. ve Plica vocalis), art dış yandakine, Proc. muscularis (Cricoaritenoid kaslar) tutunur. Doruğundan Plica aryepiglottica başlar.
Cartilago epiglottica (yaprak kıkırdağı) : Lisan kemiği ve lisan kökünün ardında, gırtlak boşluğu girişinin önünde yer almış, ince, elastik kıkırdak yapısında, yaprak yahut raket biçiminde bir kıkırdaktır. Geniş olan üst kısmı hür olan epiglottis kıkırdağın, dar bir sap formundaki alt ucu kalkan kıkırdağın açısının iç yüzüne tutunur. Epiglottis kıkırdağı, gırtlak ve yemek borusu girişlerinde yönlendirici bir polis üzere işlev görür.
2. Gırtlağın membranları ve bağları : Gırtlağın kıkırdaklarını, birbirlerine ve komşu yapılara bağlarlar. Membranlar, kalkan kıkırdağını lisan kemiğine bağlayan tirohiyoid membranı ile gırtlak kıkırdaklarını birbirine bağlayan fibro-elastik membran’ dan ibarettir. Gırtlak boşluğunu döşeyen mukozarın altında yer alan fibro-elastik membranın üst (quadranguler membran) ve alt (trianguler membran-conus elasticus) olmak üzere iki kısmı vardır.
Bağları : Vokal, vestibuler, cricotiroid ve krikotrakeal (Lig. vocale, Lig.vestibulare, Lig. cricothyroideum, Lig. cricotracheale) bağlardır. Bunlardan vokal bağ conus elasticus’ un, vestibuler bağ quadranguler membranın oluşumuna katılır.
3. Gırtlağın kasları :
Gırtlağın ses çıkarma ve sifinkterik işlevlerini gerçekleştirmesini sağlayan kaslar iskelet kası karakterindedir. Bu kaslar, N. vagusun N. laryngeus recurrens kolu tarafınca innerve edilir (M. cricothyroideus’ un N. laryngeus superior’ un dış kısmı tarafınca innervasyonu istisna oluşturur).
Ses telini geren kas : M. cricothyroideus (M. anticus-tensor kas)
Ses yarığını daraltan kaslar : M. cricoarytenoideus lateralis, M.arytenoideus transversus et obliquus ve M. cricothyroideus (adduktor kaslar).
Ses yarığını genişleten kas : M. cricoarytenoideus posterior (M. posticus-abduktor kas).
Gırtlağın girişini denetim eden kas : M. aryepiglotticus (M. arytenoideus obliquus’ un devamı halinde uzanan bu kas gırtlak girişini kapatır.)
4. Gırtlak boşluğu (Cavitas laryngis)
Gırtlak girişi ile krikoid kıkırdağın alt kenarı içinde kalan boşluk gırtlak boşluğu olarak isimlendirilir. Gırtlak girişi, gırtlak boşluğunun yutağa açılan deliği olup önde epiglottis’ in kenarları, yanlarda ariepigottik pilikalar, geride ise interaritenoid çentik ile sınırlanmıştır. Gırtlak girişinin aşağısında kalan, kabaca kum saatini andıran gırtlak boşluğu üç kısma ayrılarak incelenir:
1.Vestibulum laryngis (üst bölüm)
2.Cavum laryngis intermedius (orta bölüm)
3.Cavum infraglottica (alt bölüm)
Cavum larynx’ in üst kısım (vestibulum), gırtlak girişinden yalancı ses tellerine (Plica vestibularis) kadar uzanan, üst tarafı geniş, alt tarafı dar bir kısımdır. Önde epiglottis’ in art yüzü, yanlarda membrana quadrangulare ve plica aryepiglottica ile sınırlanır.
Orta kısım gırtlak boşluğunun en küçük kısmı olup üst hududu yalancı ses telleri, alt sonu kord vokaller (gerçek ses telleri – Plica vocalis) hizasından geçirilen düzlemlerle gösterilir. Her bir tarafta, vestibuler ve vokal plikalar içinde kalan mekik biçimindeki çıkmazlar ventriculus laryngis (sinus laryngis) olarak isimlendirilir. Ventriculus laryngis’ in üste hakikat uzantısı olan sacculus’ ta ses tellerini ıslatacak salgı yapan bezler bulunur.
Gerçek ses telleri (Plica vocalis’ ler), yalancı ses tellerinin aşağısında, keskin kenarlı, açık gri renkli, orta hatta yanlışsız daha fazla çıkıntı yapmış mukoza kıvrımlarıdır. Cartilago thyroidea ile proc. vocalis’ ler içinde uzarırlar. İçlerinde M. vocalis ve Lig. vocale’ leri taşıyan Plica vocalis’ ler ses üretimi ile alt teneffüs yollarını korumak üzere sifinkterik işleve sahiptirler. Sağ-sol gerçek ses telleri içinde kalan açıklığa Rima glottidis, rima glottidis etrafındaki ses oluşumunda tesirli yapılar topluluğuna Glottis (Vokal aparat-ses aygıtı) denir.
Alt kısım (Cavitas infraglottica), gırtlak boşluğunun, gerçek ses telleri seviyesinin altında kalan kısmıdır. Bu boşluğun duvarları, üstte conus elasticus, aşağıda krikoid kıkırdak tarafınca oluşturulur.
Gırtlak boşluğunun mukozası, cilia’ lı columnar epitel karakterindedir. Gerçek ses telleri üstündeki örtü keratinize olmayan fazlaca katlı yassı epitel halindedir. Larynx’ in lenfası (glottik bölge hariç) boyun derin lenf düğümlerine akar.
4. Trachea (Soluk Borusu)
Soluk borusu, yaklaşık 11-12 cm uzunluğunda, 2,5 cm çapında bir boru olup, gırtlaktan ana bronşlara kadar uzanır. Trachea, yukarda krikoid kıkırdağın altında C 6 seviyesinden başlar, aşağıda göğüs boşluğunda angulus sterni seviyesinde (T 4 ‘ün corpusu’ nun alt kenarı hizası) sağ-sol iki ana bronşa ayrılır. Sol iki ana bronşa ayrılarak (bronchus principilis) ayrılarak sonlanır. Trachea’ nın ana bronşlara ayrıldığı çatalı Bifurcatio tracheae olarak isimlendirilir. Çatalın iç yüzünde, orta hatta gemi omurgası halinde bir çıkıntı yer alır. Bu çıkıntıya Carina denir. Trachea’ nın boyun ve göğüs kesimi (pars cervicalis, pars thoracica) olarak iki kısmı ayırt edilir. Bu kısımların her birinin uzunluğu 5-6 cm kadardır.
Komşulukları :
Üstte…………….Gırtlağın alt kısmı
Aşağıda……………..Sağ-sol ana bronşların başlangıç kısımları
Önde…………………Üst kısımda: Isthmus gl.thyroideae
Alt bölümde….… Arcus aortae ve sternum
Geride………………Yemek borusu
Yanlarda……………Trioid lobları, karotis atardamarları
Aşağıda……………..Akciğer üst lobları.
Soluk borusu, kıkırdak ve bağ dokusundan yapılı bir çatıya sahiptir. Kıkırdak çatı U biçimindeki 16-20 adet kıkırdaktan yapılıdır. Bu kıkırdaklar, Ligamentum anularia olarak isimlendirilen bağ dokusu yapıları ile birbirine bağlanır. Kıkırdakların U formunda olması niçiniyle soluk borusunun art kısmı kıkırdaktan mahrumdur. Burası düz kas (M. trachealis) lifleri, mukoza ve bağ dokusu ile kapatıldığından membranöz duvar (Paries membranaceus) olarak isimlendirilir.
Kıkırdak çatı, soluk borusunun daima açık kalmasını sağlarken, membranöz duvar yapısındaki otonom sonlarla yönetim edilen düz kaslar yardımıyla gerektiği vakit lumenin daraltılmasına ayrıyeten çabucak gerisindeki yemek borusu ortasında hareket, lokma kitlesine ahenge katkıda bulunur.
Soluk borusunun iç yüzeyi yalancı epey katlı silindirik cilia’ lı epitel ile kaplanmıştır. Epitel bol bol goblet hücreleri içerir. Cilia hareketi gırtlağa doğrudur.
Trachea Klinik Bilgi
1. Traketomi : Boynun ve trakeanın ön yüzüne yapılan bir ensizyona Traketomi denir. Traketomi çoklukla üst teneffüs yollarındaki bir tıkanmayı gidermek için acil olarak yapılır. Acil traketomi pratisyen tabibin detaylarıyla bilmek mecburiliği olduğu bir operasyondur.
Acil Traketomi sıklıkla anestezisiz ve cerrahi araç gereç olmaksızın uygulanmasına rağmen sıradan bir operasyon değildir.
2. Trakea ve bronkus’ lar bir (bronkoskop) ile muayene edilirse trakea’ nın iki temel bronkus’ a ayrıldığı noktanın ortasında Carina ismi verilen kabartı görülür. Carina olağanda orta hattadır. Şayet trakeabronkial lenf düğümleri rastgele bir niçinle şişerse (Örneğin, bronkojenik kanserin lenf metastazı) Carina yayvan ve tespit edilmiş durumda görülür. Bu ayırıcı tanıya yardım eder.
Carina’ nın mukoz zarı teneffüs sisteminin en hassas noktalarından birdir. Buraya rastgele bir şeyin dokunması şiddetli öksürük refleksine yol açar.
Örneğin, çocuk bir fıstık paçası aspire ederse bunun carina’ ya dokunması ile şiddetli öksürük refleksi ortaya çıkar ve fıstık atılır. Lakin fıstık carina’ ya geçerse öksürük durur. Carina refleks savunmasının en son çizgisidir.
Carina’ yı geçen fıstıktan çıkan kimyasal unsurlar kimyasal bronşite yol açar. Bu durumda yabancı cismin distalinde kalan akciğer modülünün büzülmesi (kollaps atelektazis) ile teneffüs kuvvetliğü (dispne) ortaya çıkar.
5. Bronchi (Bronşlar)
Nares’ lerden giren hava üst ve alt teneffüs yollarını geçerek akciğer ortasındaki gaz alışverişinin gerçekleştirildiği ünite olan lobus-acinus’ lara ulaşır. Hava iletiminin soluk borusu ile lobus içinde kalan dallanma kısmı bronşlar olarak isimlendirilir.
Ana bronş, lober bronş ve segmental bronş olarak üç küme bronş vardır. Ana bronşlar için primer bronş, lober bronşlar için sekonder bronş, segmental bronşlar için tersiyer bronş isimlendirilmesi da yapılır. Bunlardan lober ve segmental bronşlar akciğer ortasında yer aldığı biçimde ana bronşlar akciğer haricinde kalırlar. Soluk borusundan daha sonra bronşların kademeli bir biçimde bölünerek dallanması bronş ağacı (Arbor bronchalis) olarak isimlendirilir.
1.Akciğer dışı bronşlar : Bifucatio tracheae’ dan daha sonraki birinci bronş dallanmaları olan ana broşlar (Bronchus principalis) bu başlık altında incelenir.
Sağ ve sol olarak iki ana bronş vardır.
Sağ ana bronş (bronchus principalis dexter) : Sağ ana bronş, sol ana bronşa bakılırsa daha geniş, daha kısa ve daha dik seyirlidir. Sağ ana bronş yaklaşık 2,5 cm uzunluğundadır. Hilum pulmonis’ deri akciğer dokusuna giren sağ ana bronş üç lober kola ayrılır.
Sol ana bronş (bronchus principalis sinister): Sol ana bronş; sağ ana bronşa bakılırsa daha dar, daha uzun ve daha horizontal seyirlidir. Sol ana bronş yaklaşık 5 cm uzunluğundadır. Hilum pulmonis’ cilt akciğer dokusuna giren sol ana bronş iki lober kola ayrılır.
2.Akciğer içi bronşlar : Lober ve segmental bronşlar (bronchus lobaris, bronchus segmentalis) akciğer içi bronşlar olarak isimlendirilir. Sağ ana bronş 3, sol ana bronş 2 lober bronşa ayrılır. Lober bronşlar da her bir akciğer de 10′ ar adet segmental bronş (sağ akciğerde üç lober bronş 3 + 2 + 5, sol akciğerde 2 lober bronş 5 + 5 şeklinde) bölünür.
Bronşların yapısı, trachea’ nın yapısına misal biçimdedir: Ancak bronşiol basamağına hakikat kademeli bir biçimde kıkırdak yapılar ve düz kas katmanında değişimler görülür. Mukoza katmanı teneffüs epiteli formundadır. Submucosa’ da bronşial bezler (Gll. bronchiales) bulunur. Muskulo-cartilaginöz katmandaki kıkırdaklar başlangıçta deforme U halinde olduğu biçimde, bronş çapı küçüldükçe küçük hiyalin kesimler haline gelirler. Düz kas lifleri sirküler seyirli demetler (M. spiralis) halinde uzanır. M. spiralis’ ler otonom hudutlarla innerve edilir.
2. Pulmones (Akciğerler)
Akciğerler (Pulmones – Pneumon), göğüs boşluğunda büyük damarlar ve kalbin yan taraflarında yer alan, teneffüs havası ile kan içindeki gaz alışverişini gerçekleştiren çift organdır. İki akciğer içinde kalp, yemek borusu, soluk borusu ve büyük damarların yer aldığı mediastinum ismi verilen bir orta kısım bulunur. Her bir akciğer, pleura ismi verilen çift katmanlı bir membranın oluşturduğu bir kese haricinde yer alır. Bu membranın, akciğerin dış yüzünü saran katmanına visseral pleura, göğüs kafesinin iç yüzünü döşeyen katmanına parietal pleura, iki yaprak içinde kalan, dış ortamla ve akciğer içi hava sistemi ile ilişkisi olmayan, negatif basınca sahip boşluğa da Cavum pleuralis (Pleural boşluk) denir.
Akciğerler, süngerimsi yapıda yavaşça organlardır. Bir sefer havalanmış bir akciğer/akciğer dokusu suda batmaz (ölü doğan çocuğun akciğeri suda batar). Akciğerler palpe edildiği vakit ortasındaki hava niçiniyle çıtırtı (krepitasyon) sesi çıkarır. Kapalı ve negatif basınca sahip pleural keselerden çıkarıldıklarında büzüşür, bu duruma akciğer kollapsı denir.
Akciğerlerin büyüklüğü, göğüs kafesinin büyüklüğüne bağlıdır. Bu prensip ile değişik kişi ve cinsteki (kadın-erkek) farklılıklar açıklanabilir. Bayanlarda, erkeklere nazaran daha küçüktür. Bir kişinin sağ akciğeri, sola nazaran % 10 oranında daha büyüktür.
Her bir akciğer, apexi ve basisi olan irregüler bir koni halindedir. Üç yüzü ayırt edilir. Thorax duvarına uyan konveks dış yüzüne facies costalis, diafragmaya oturan alt yüzüne facies diaphragmatica, birbirlerine bakan iç yüzlerine de facies mediastinalis denir. Mediastinal yüzde akciğere girip çıkan yapılar için bir kapı (hilum pulmonis) bulunur. Herbir akciğerde iki keskin kenarı görülür. Costal ve mediastinal yüzlerin birleştiği ön kenara margo anterior, diafragmatik ve kostal yüzlerin birleştiği alt kenara margo inferior denir. Sol akciğerin ön kenarında Incisura cardiaca olarak isimlendirilen bir çentik bulunur.
Her akciğer, kimi yarıklarla (fissura) loblara (lobus) ayrılmıştır. Klasik olarak sağ akciğerde 2. sol akciğerde 1 yarık mevcuttur. Oblik yarık (fissura obliqua) her iki akciğerde de bulunduğu biçimde, horizontal yarık (fissura horizontalis) yalnızca sağ akciğerde bulunur. Fissura obliqua ve fissura horizontalis, sağ akciğerde lobus superior, lobus medius, lobus inferior (üst, orta, alt loplar) olarak üç lop, yalnızca fissura obliqua sol akciğerde lobus superior ve lobus inferior olarak iki lop meydana getirmiştir. Sol akciğerin üst lobunun incisura cardiaca’ ya gerçek uzanan lisan halindeki kısmı Lingula pulmonis sinistri yahut Lobus lingularis olarak isimlendirilir.
Her akciğer, yukarda belirtilen lober yapılar haricinde 10′ ar adet bronko-pulmoner segmente bölünmüştür. Her segment, doruğu akciğer hilumuna, tabanı akciğer yüzebir daha bakan piramidal halde olup, farklı bronşu, damar ve sonları niçiniyle bağımsız bir akciğercik formundadır.
Akciğer segmentleri :
Sağ akciğer (Pulmo dexter) :
Lobus superior
Lobus medius
Lobus inferior
Sol akciğer (Pulmo sinister) :
Lobus superior
Lobus inferior (Sağ akciğer alt lobu ile aynıdır)
Akciğerler, besleyici ve işlevsel atardamarlar olarak iki küme arterden kan alır. Akciğerlerin kendi dokusunu besleyen kan bronşial arterlerden gelir. Truncus pulmonalis A. pulmonalis yolu ile akciğere gelen kan, oksijenden yoksul bir kan olup, akciğerlerde oksijenize olduktan daha sonra kalbin sol atriumuna aktarılır. Bu niçinle A. pulmonalis’ e, akciğerin işlevsel atardamarı denir. Nutritif damarıda A. bronchialis’ tir.
Akciğerin lenfası bronkopulmoner – trakeobronşial lenf düğümlerine akar. Akciğerler otonom sonlar (sempatik ve parasempatik) tarafınca innerve edilir. Sempatik ikaz broncodilatasyon (bronş genişlemesi), parasempatik ikaz bronkokonstriksiyon (bronş daralması) yapar.
Akciğer dokusunun iltihabına Pnömoni, bronşların iltihabına Bronşit, bronşiollerin daralması ve teneffüs kuvvetliğü ile karakterize allerjik orijinli hastalığa Astım, pleuranın iltihabına Pleurit denir.
Akciğerler Klinik Bilgi
1. Sağ bronchus principalis soldan daha geniş dik ve kısadır. Bu yabancı cisimlerin soldan hayli, daha sıklıkla sağ bronkusa kaçmasının anatomik sebebidir.
Sağ orta lober bronkus, lober bronkusların en dar olanı olduğu için yabancı cisim aspirasyonunda en çok tıkanan bronkusudur. Sol bronchus principalis truncus pulmonalis, arcus aorta ve aorta descendens’ e epey yakın olduğu için bu bronkus’ a cerrahi teşebbüsler sağdan daha zordur.
2. Bronkopulmoner segmentlerin klinik değeri büyüktür. Tümör yahut abse bu segmentlerden birinde lokalize kalabilir ve akciğerde fazla ziyan yapmadan segment çıkarılabilir.
Her bronkopulmoner segment, visseral pleura ile devam eden bir bağ dokusu bölmesi ile sınırlanmıştır. Bu bağ dokusu bölmeleri komşu segmentlerden hava geçişini önler. O bakımdan bir segmental bronkus’un tıkanması durumunda o segment ortasındaki hava kan sirkülasyonuna absorbe olur. Sonuçta segmental atelektazis (kollaps) ortaya çıkar.
3. Malign tümörler ve tüberküloz üzere birtakım enfeksiyonlar bağ dokusu bölmelerinden komşu segmentlere geçebilirler. Bu üzere durumlarda bir lobun tamamının (lobektomi) yahut bir akciğerin tamamının (pnömektomi) çıkarılması gerekebilir.
4. Akciğerin enefeksiyonlarında doğal bir boşaltım (drenaj) sağlamak için trakea ve bronchial ağacın dallanmasının epeyce âlâ bilmek gereklidir. Örneğin, bronşiektazis’ li (bronş genişlemesi) bir hasta sol yanına yatırılırsa, sağ akciğer salgıları Carina üstüne akar ve irinli balgam öksürük refleksi ile atılır. Bilakis Lingula pulmonis sinistri’ de bronşiektazis’ i olan bir hasta sağ yanına yatırılmalıdır. Bazal bronkuslar’ ınında iltihap olan bir hasta her sabah birkaç dakika başı üstünde amuda kalkmalıdır.
5. Yüzüstü yatar(prone) durumunda bir hastanın trakea’ sı öne aşağı yanlışsız eğiktir. O bakımdan hastanın yataktaki doğal sırt üstü yatar (supine) ve başı biraz yüksekte durumu akciğerlerin drenajı için uygun bir durum değildir.
6. Tümörler bir yahut birkaç segmental bronkus’un tıkanmasına yol açabilir. Tıkanmanın distalinde havanın absorpsionu ile oluşan kollaps röntgen sinemasıyla ortaya konulabilir. Bu tekniğe brokografi denir. Bronkus’ lara çeşitli formüllerle radyopak husus verilebilir. Fakat evvela Larinks, Farinks ve Trakea lokal anesteziklerle uyuşturulmalıdır.
Radyopak husus lisan kökünden Larinks içine akıtılabilir yahut bir kateter ile verilebilir. Evvelden saptanmış uygun durumlar verilerek az ölçüde unsurun, yer çekimi ile bronşların içine akması sağlanır. Bu süreç, bir seferde lakin bir tek tarafta yapmalıdır. Zira husus süreksiz olarak teneffüs yetmezliğine niye olabilir.
7. Bir brokopulmoner segment tam bir akciğer ünitesidir. Kendi hududu, arteri ve venası tarafınca beslenir. Bağ dokusu bölmelerini Vv. Pulmonalis ve Aa. pulmonales ince kısımları çaprazlayabilir. A. bronchialis kısımları da visseral pleurayı beslemek için interlobuler bölmeler ortasında seyrederler.
8. Sağlıklı akciğer kesimi hava içerir. Bu niçinle suya atılınca yüzer, parmakların içinde ezililirse krepitasyon sesi (çıtırtı) verir. İçi sıvı ile dolu hastalıklı, bir akciğer modülü suda batar. Meyyit doğmuş bir bebeğin akciğeri hiç nefes alamadığı için suda batar. Canlı doğmuş bebeğin akciğeri yüzer. Bunun İsimli Tıp istikametinden epeyce büyük bir kıymeti vardır.
9. Akciğerde kimi vakit fazla fissurlar bulunabilir. bu biçimdece sol akciğer üç loblu olabilir. Nadir olarak sağ akciğer de iki loptan oluşur.
10. Lobus venae azygos : İnsanların %1’inin sağ akciğerinde görülür. Şayet apikal bronkus üste gerçek Arcus v. azygos’un dış tarafı yerine iç tarafında gelişirse bu lop oluşur. Sonuçta V. azygos’ un üst lobun ortasındaki derin bir fissurun tabanında yerleşir. Bu fissur ve V. azygos’un alt ucu röntgen sinemalarında akciğerin apikal kesimini üst lobun kalan kısmından ayıran çizgisel bir işaret yapar. Olağan göğüs röntgen sinemalarında öbür çizgisel işaretler pulmoner damarlar tarafınca oluşturulur.
11. Akciğer oskültasyonunda apex’ ler Clavikula’ nın 1/3 iç kısımını üstünden bir steteskop ile ayrıyeten dinlemelidir.
12. Cupula pleura’nın delici faydalanmalarında akciğer apex’ i de ziyan gorebilir.
13. Pulmoner Trombo Embolizm (P.T.E.), genel bir hastalık ve mevt sebebidir. Emboli bir trombus, yağ modülü yahut hava kabarcığı ile oluşabilir ve ekseriyetle uzaktan gelir. Örneğin, alt ekstremite kıkırdaklarından daha sonra bacak venalarından. Trombus sağ kalbi geçtikten daha sonra akciğere pulmoner arteri kısmen yahut büsbütün tıkar. Sonuçta akciğerin bir kısmı hava almasına rağmen pulmoner arter kanı gelemediği için işlev görmez.
Büyük bir emboli Trunkus pulmonalis’ in tamamını yahut bir ana kısmı tıkayabilir. Bu durumda hasta akut teneffüs yetmezliğinden birkaç dakika ortasında ölebilir. Orta büyüklükte bir emboli bir bronkopulmoner segment arterini tıkayarak enfarktüse yol açabilir.
Sağlam yapılı bireylerde, terminal bronşioller bölgesinde A. bronchialis kısımlarıyla çabuk bir kollateral deveran gelişir. Akciğerlerinde kronik konjestion olan hasta bireylerde olay akciğerin enfarktüsü ile sonuçlanır. İlgili pleura alanı da yeterli kan alamayacağı için pleurit oluşur.
Akciğer Tümörleri Klinik Bilgi
1. Akciğer lenfindeki fagositlerde teneffüs havası ile alveollere girilmiş karbon parçacıkları bulunur. Sigara içen ve / yahut kirli kentte yaşayan yaşlı şahıslarda akciğerin yüzeyi siyahımsı bir renk alır. Karbon parçacıları niçiniyle akciğer hilus’ u ve mediastinum’ daki lenf düğümleri de siyah renk alır.
2. Bronkojenik kanserler erkeklerde epey fazla görülür ve erkeklerdeki malign (kötü huylu) gelişmelerin % 30’ undan sorumludurlar. Ana niye sigara içimi ve sefil hayattır. Lenf damarlarının anatomik yapısı niçiniyle bu tümörler pleura’ yı hilus’l orta, mediastinum’ a ve uzak organlara metastaz yapabilirler. N. phrenicus’ un tutulması ile Diafragma’ nın bir yarısı felce uğrayabilir.
Pleura’ yı tutan tümör pleura boşluğunda sıvı birikmesine (pleura effüzyonu) yol açar. Bu sıvı kanlıdır ve kanser hücreleri içerir.
3. N. laryngeus recurrens akciğer zirvesine epey yakın komşulukta olduğu için apikal akciğer kanserlerinde ses tellerinin felcine bağlı olarak ses kısıklığı görülebilir. Kanser lefojenik metastazında hilus düğümleri ve mediastinal düğümlerine yayılır. Tüm sağ akciğer lenfi sağ tracheakebronşial düğümlere, tüm sol akciğerin lenfi sol tracheakebronşial düğümlere dökülür. Fakat sol akciğer alt lobundan bir ölçü lenf sağ tracheakebronşial düğümlerine dökülür. Bu niçinle sağ tracheakebronşial lenf düğümlerindeki kanser hücreleri lenfojenik yolla sol akciğer alt lobuna metastaz yapabilirler. Her iki akciğerin lenfi venöz dolanımına sağ ve sol bronchcomediastinal trunkus’ larla karışır. Bu niçinle akciğer lenfi kanser hücrelerinin venöz sistemi yoluyla sağ kalbe taşıyabilir. Kan pulmoner sirkülasyondan daha sonra sol kalbe döner ve bütün bedene atılır. Bu yolla bronchojenik kanser en çok beyin, kemikler, akciğerler ve böbreküstü bezlerine yayılır ( hematojenik metastaz).
4. Çoğunlukla bronchusla yahut midedeki primer bir tümörün metastazı ile clavikula’ nın çabucak üstünde bulunan supraclavikular lenf düğümleri şişer ve sertleşir. Bu düğümlerin sentinel lenf düğümleri (gözlemci lenf düğümleri) ismi verilir.
Bronkojenik kanserlerin hematojen yolla en epey metastaz yaptığı organ beyindir. Kanser hücreleri akciğerdeki bir sinüzoid yahut vena duvarından geçerek Vv. pulmonales, sol kalp, Aorta ve Aa. cerebrales ve Aa. cerebellares yoluyla bebir daha ulaşırlar.
5. Apikal bronkojenik karsinom’ lar Apertura throacis superior’ daki oluşumlara baskı yaparlar. Ganglion stellate’ ler üzerine olan baskı niçiniyle Horner Sendromu ortaya çıkabilir. Büyük damarlara da baskı olacağından üst ekstremite de ağrı, felçler ve zayıflama görülebilir. Bu tabloya Pancoast Sendromu denir.
6. Sağ tarafta hilus bölgesindeki bir bronkojenik karsinom Vena cava superior’ a baskı yaparak kan dönüşümü engelleyebilir. Bu durumda göğüsün üst yarısı, boyun ve yüzde ödem ve kızarıklık görülür. Kollar üst kaldırıldığı vakit üst ekstremite venaları boşalmaz. Bu duruma Üst Vena Cava Sendromu ismi verilir.
Mediastinum :
Göğüs boşluğunun ortasında, göğüs boşluğunu örten zarsal örtünün (pleura) pleura parietalis ve pleura pulmonalis ismi verilen iki pleural yaprak içinde kalan kısma, Latince orta bölme manasına gelen Mediastinum ismi verilir.
Pleura’ nın klinik kıymeti vardır. Akciğerler ve Pleura haricindeki tüm göğüs boşluğu yapıları mediastinum ortasında yer alırlar.
Mediastinum, üstte Thoraks üst açıklığı (Apertura thoracis superior), aşağıda Diafragma, önde sternum ve kıkırdak kaburgalar, yanlarda mediastinal pleura ile sınırlanmıştır.
Mediastinum bir bütün bulunmasına rağmen, öğretimini kolaylaştırmak gayesiyle alt kısımlara ayrılmıştır. Mediastinum evvel, önde angulus sterni (Louis açısı), artta T4 omurunun alt kenarından geçirilen horizontal düzlem ile üst ve alt mediastinum’ a bölünür. ondan sonrasında, alt mediastinum, Perikard torbasına bakılırsa ön, orta ve art mediastinum (Mediastinum anterior, Mediastinum medium, Mediastinum posterior) olarak üç alt kısma ayrılır. Mediastinum alt kısımlarında yer alan organlar, klinik ve cerrahi ehemmiyete sahiptir.
Mediastinum superior oluşumları
Retrosternal yapılar Prevertebral yapılar İntermediat yapılar
M. sternohyoideus Oesophagus Arcus aortae ve kollar
M. sternothyroideus Trachea N. vagus dex. et sin.
Thymus . Duc. thoracicus N.phrenicus dex. et sin.
V. cava superior N. laryg.rec.sin. Nn. cardiaci
Vv. brachiocephalicae Mm. prevertebrales
Mediastinum inferius oluşumları
A. Mediastinum anterior : Temel oluşum Timus’ çeşit. Bunun yanında gevşek bağ dokusu, yağ, lenf damarları, kimi lenf düğümleri, A. thoracica interna ve birkaç küçük kısmı ile Ligg. sternopericardiales’ ler de Mediastinum anterior’ da yer alır.
B.Mediastinum medium: Mediastinum inferior’ un orta ve en geniş kısmı olup, Perikard, Kalp, Aorta ascendens, Vena cava superior’ un terminal kısmı, Truncus pulmonalis, akciğer kökü oluşumları. N. phrenicus’ lar, Plexus cardiacus profundus ile Tracheobronşial lenf düğümlerini içerir.
C. Mediastinum posterior : Oluşumlar iki kümede ele alınırlar.
Longitudinal seyirli oluşumlar Transvers seyirli oluşumlar
Oesophagus Aa.intercostales posteriores
Aorta thoracica Vv.intercostales posteriores
V. azygos Nn. intercostales
V. hemiazygos, Duc. thoracicus
Truncus sympathicus.
Mediastinum Klinik Bilgi
Mediastinum’un büyükçe bir kısmı mediastinaskop denilen araç ile görülebilir. Üst mediastinum, ön mediastinum ve trakeabronkial lenf düğümlerinden modül almak için mediastinoskopi yapılır. Incisura jugularis’ cilt bir orta sınır ensizyonu yapıldıktan daha sonra künt disseksiyonla Bifurcatio trachea’ ya kadar ulaşılır. Bifurcatio ve trakeabronşiyal lenf düğümleri gözlenebilir.
Pleura Klinik Bilgi
1. Pleura boşluğu (Cavum pleura), ince bir katman kaygan sıvı ile ayrılmış, potansiyel bir boşluktur. Kaygan pleura sıvı (liquor pleuralis) akciğerlerin hareketlerini kolaylaştırır.
Lakin bu aralığın tıkanması yahut cerrahi olarak çıkarılması (pleurektomi) dikkate kıymet bir işlevsel bozukluğu niye olmaz. Hatta yenidenlayıcı spontan pnömokthorax’ a mani olmak emeliyle iki pleura’ nın birbirine bakan yüzleri yavaşça tahriş edici pudra ile kapanır. Bu süreç iki yaprağı birbirine yapıştırır.
2. Cupula pleura artta Truncus symphaticus ve 1.Thorakal hudut ile komşu olduğu için bu bölgedeki akciğer hastalıklarında, elin entrinsik kaslarında paralizi ve Horner Sendromu görülebilir.
Ganglion stellare, C – 8. ve T-1 sonların baskıya uğradığını düşününüz.
3. Nefes alıp verme sırasında, olağan pleura, oskültasyonunda ses vermez. Pleura’ nın (Pleurit ve pleurezi’ li) yüzeyler engebeli durum alır ve sürtünme sesine yol açar. Bu ses steteskopla duyulur. Pleurit çoklukla parietal ve visseral yapraklar içinde yapışmalara (pleura adhezyonları) niye olur.
4. Çeşitli niçinlerle pleura boşluğunda değerli ölçüde sıvı toplanabilir (Hidrothorax). İlerlemiş pleurezi olgularında serum, iltihaplı pleura’ nın damarlarından pleura boşluğuna sızarak pleural eksudat oluşturabilir. Sıvı biriktikçe boşlıuktaki negatif basınç azalacağından akciğer hilus’a yanlışsız çekilir. Akciğer hilus’ ta tam olarak toplandıktan daha sonra, fazla sıvı kalp ve mediastinum’ un karşı tarafa yer değiştirmesine yol açar. Sıvıda hücre yıkıntıları ve lökositler görülür. Rastgele bir beden boşluğundaki irin Empiyem olarak isimlendirilir. Şayet bu terim bir sınıflandırma olmaksızın, tek başına kullanılırsa Thorax boşluğundaki irini (Pyothorax) belirtir.
5. Rastgele bir iltihaplanmaya bağlı olmaksızın, konjestif kalp yetmezliğinde (özellikle sol kalp yetmezliğinde) pleura boşluğunda fazlaca ölçüde sıvı birikebilir. Hemothorax terimi pleura boşluğunda kan bulunduğunu tanımlar. Boşlukta kan, thorax yaraları ve tümör niçiniyle görülebilir.
6. Çok nadir olgularda kilüs (lenf ve yağ emulsiyonu), pleura boşluğuna ductus thoracicus’tan geçebilir.
7. Pleura boşluğundaki sıvı bir iğne ile intercostal aralıktan girilerek boşaltılabilir. Çoklukla arttan 7.interkostal aralıktan girilir. Şayet 8. ve 9. intercostal aralıklarından derin olarak girilirse Diafragma’ nın faydalanma tehlikesi vardır. İğne Diafragma’ yı deldikten daha sonra solda Dalağa, sağda Karaciğere ulaşarak bu organları zedeleyebilir.
8. Thorax duvarı delici yaralarında yahut akciğer yırtıklarında pleura boşluğuna hava girmesi (Açık pnömothorax) akciğerin kısmi kollapsı ile sonuçlanır. Costa kırıkları ekseriyetle pnömothorax yapar. Lakin en epeyce görülen tipi akciğer yüzeyindeki bulla’ ların (kabarcıkların) yırtılması ile oluşan spontan pnömothorax’ tır.
Cupulae pleura, clavikulanın üstünü uzunluğuna hakikat 2-5 cm aştığı için bu bölgedeki delici faydalanmalarda açık pnömothorax oluşturur.
Birfazlaca pnömothorax olgusu tehlikeli değildir. Lakin sırf visseral pleura da geniş bir yırtık var ise inspirasyonla gelen hava ekspirasyonla atılamayacağı için thorax’ ta birikir ve basıncı olumlu olur. Müspet basınçlı pnömothorax süratle acil teşebbüsü gerektirir.
9. Pleura Ganglion stellate bloku yahut Pleksus brachialis bloku yaparken Anesteziyoloğun iğnesi ile de zedelenebilir.
10. Visseral pleura ağrıya karşı duyarsızdır. Parietal pleura (özellikle costal kısmında) ağrıya karşı çok hassastır.
Costal ve periferik diafragmatik alanların tahrişi lokal yahut akseden ağrıya yol açar. Bu ağrı thorax duvarında boyun alt kısımlarında ve omuz lar ile C-3-4-5. hudutlar tarafınca (N. phrenicus çıkış segmentleri), karın duvarı ise thorakoabdominal hudutlar (T- 7. – T 12. ) tarafınca innerve edilir. Bu niçinle Pleurözi yahut Pnömoni ağrıları Apendisit ağrılarıyla karışarak yanlış tanıya yol açabilir.
Sağlıklı günler dileği ile…
Uzman Dr.Ali AYYILDIZ – Veteriner Doktor – İnsan Anatomisi Uzmanı Dr.(Ph.D.)